医疗事故诉讼的提起

医疗事故诉讼的提起

医疗事故作为一种一般侵权行为，应当具备一般侵权行为的四个构成要件，即行为的违法性（侵害行为）、损害、因果关系和加害人的过错。也有人主张五个构成要件，即在上述四要件之外再加上“主体为医务人员”。笔者以为增加这一“构成要件”并无必要。对于医疗事故责任之承担虽有一定的特殊性，但可在“行为的违法性”这一要件中通过替代责任的理论加以解决。

1.行为的违法性（侵害行为）

行为的违法性也称为侵害行为，但有人主张使用“不当行为”这一概念对引起医疗事故的各种行为进行客观表述。这种观点虽在表面上有利于对受害人权利之维护，但由于缺乏确定性而且不合符侵权行为构成要件的同一律逻辑要求，因而不可取。医疗事故作为一种侵权行为，其违法表现在以下几个方面：（1）违反民法通则第一98条和第119条之规则等；（5）违反作为医护人员的职业道德标准。对于医疗事故这一侵权行为的违法性应作较广义的解释，只要该行为符合述五种情形之一，即可认为行为具有违法性。

在医疗事故案件中，直接加害人往往是医护人员，而承担赔偿责任的主体则是雇用该直接加害人的“医疗单位”，只是个体开业的医务人员才对自己的侵害行为所造成的赔偿责任是一种雇主责任或替代责任。医疗单位不得以“无选任不当之过错”或“已尽监督职责”为由而推卸医疗事故责任。

例1 男，成年。于1976年底起有心慌、气急、下肢浮肿，曾诊为“两侧胸腔积液、心力衰竭”，服药后好转。1997年11月上述症状复发并逐渐加重。1978年3月8日住某医院按心脏病治疗未见好转，后摄X线片证实为心包保积液，遂于3月24日转来。入院时体检体温正常，血压14.7/6.7kPa(110/50mmHg),慢性贫血病容，颜面及下肢明显水肿，双颈静脉怒张。心尖搏动弥散，心界两侧明显扩大，心律齐，心率90/min，心音远弱，有心包摩擦音。两肺可闻湿性罗音。肝于助下3.5cm、剑突处8.5cm可扪及，肝颈静脉返流征阳性。超声心动图检查提示心室前区有约2cm液性暗区。心电图为完全性右束支传导阻滞。X线胸片见心影呈炊事瓶状，右侧胸腔积液。血常规检查，白细胞9.8×109/L（9800/mm3）,中性粒细胞86%、淋巴细胞14%，血小板78×109/L，（7800/mm3）出、凝血时间正常。初诊慢性结核性渗出性心包炎，心功能IV级。除给予一般必要处治外，为解除其心脏压塞，经讲座决定作心包穿刺抽液。于3月25日15：45时在局麻下选左胸第5肋间心浊音界内2cm处进针，边进边抽，当时入3cm深时，先抽出少量淡黄色液体，继为淡红色，旋变为深红色血性，见此立即拔出针头。但仅约半分钟后，病人突然面 色 变紫，尺忠一声后发生抽搐，于15：52时呼吸停止，16：03时心跳亦停。经体外及开胸心脏按摩 均无效，切开心包时有约400ml暗色液体及血块，可见冠状动脉一分支有针刺损伤出血口。

例2 女，成年。因咳嗽气喘7年，心慌、气短、发绀伴全身浮肿1月余于1981年3月12日急诊入院。体检体温37.7℃，血压11.5/6.7kPa（86/50mmHg），全身浮肿，精神差，口唇发绀，颈静脉怒张，有奇脉。必尖搏动弱，心界两侧明显扩大，心律齐，心率92/min，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音。肺部可闻湿性罗音。腹膨隆，肝脾扪清，有移动性浊音。化验无特殊。心电图示低电压、右室肥厚、ST-T改变，胸部X线片示心影呈烧瓶状，胸膜增厚。初诊结核性心包炎、心包积液，伴有心脏压塞与肺水肿征象。除给予抗结核等药物治疗外，曾3次行心包穿刺共抽出血性液体175ml。于3月25日行第4次心包穿刺时，因进针过深，穿透右室壁造成约黄豆大破口（死后证实），以致发生急性心脏压塞而死。

本节两均为结核性渗出性包炎，且检查发现心包积液量较多，伴有心脏压塞的明显表现，在诊断上已比明确。在处理上决定作心包穿刺抽液以解除其心脏塞亦是正确。但2例都因在进行穿刺手术中不幸针尖损伤心脏血管（冠状动脉刺伤）和心壁（右室壁穿破），造成心包内活动性出血和引起急性心脏压塞，导致病人迅即死亡。事后分析此2例死亡虽都基本属于意外情况，但在心包穿刺手术的具体操作方法和掌握上（如例2，应避免反复多次穿刺，以减少造成损伤的机会），以及当穿刺时发现已有损伤出血后的处理上（如例1，应严密观察急性心肘塞的表现，作好紧急心包切开的准备，以便必要是时立即开胸压止血）都有值得接受的沉痛经验教训。

2．损害及因果关系

损害是指医疗事故所造成的后果，既包括对受害人生命健康的损害，也包括对受害人及其家属的财产的损害。我国一些学者主张医疗事故所造成的损害也应包括精神损害。笔者认为这种观点是可取的，对于受害人的重大精神损害或者因害人的故意、严重疏忽所引起的精神损害，应当列入损害后果，并给予民法上救济。这既有利于保护受害人，也有利于促进医疗单位及其工作人员谨慎行医。虽然目前尚无具体的法律规定，但我们认为在司法实践中进行尝试并积累经验，将来完善这方面的立法，是有重要意义的。

因果关系是指违法行为与损害后果之间的因果联系。大多数情况下，医疗事故的因果联系比较明确，容易查找和证明。但在有一些案件中，因果关系则要经过专门的医疗科学技术方面的签定方能证明。

《医疗事故处理办法》第四章规定了“医疗事故的鉴定”，规定医疗事故技术鉴定委员会分为三个级别，省级鉴定委员会的结论是处理医疗事故的依据，地区和县两级鉴定委员会的结论，在没有争议的情况下，也是处理医疗事故的依据（第12条、第13条）。在实践中，这是一项备受责难的制度。由于鉴定委员会一般由医护人员和卫生行政管理干部构成（第12条），没有代表社会公众利益或独立于医护界利益之外的人士参与鉴定工作，从本质上而言，这种带有浓厚行业保护色彩的鉴定委员会的鉴定结论是不可能具有法律意义上的公正性的。因此，人民法院审理医疗事故案件，不应直接以鉴定委员会的结论作为定案依据。当事人得对任何级别的鉴定结论提出异议；人民法院得依当事人之请求，组成更具公正性的鉴定。《医疗事故处理办法》主要是规范对医疗之行政处理的，人民法院独立行使审判权审理医疗事故案件，虽与行政部门的“医疗事故处理”有一定联系，但却是性质迥然不同的的行使国家审判权的活动。因此，人民法院审理医疗事故案件，不受各级医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论之约束，而应按民事诉讼法的规定对鉴定结论进行审查。

患者 男，8岁，1980年12月20日因声音嘶哑，呼吸困难，紫绀，诊断急性喉气管炎入院。第二天下午上述症状加重，当晚18：05作支气管镜检查。检查前肌内注射度冷丁30mg，氯安酮100mg。5分钟后出现深睡，呼吸抑制，插入4mm直径支气管镜，经人工呼吸，缺氧紫绀未见减轻，导管内无气流声。立即作气管内未见支气管（支气管镜插入食道），于气管切开处放入5mm气管套管，继续人工呼吸。在气管切开术中发现搏已停止，乃行体外心脏按压，心内注射肾上腺素等，18：25心搏恢复，18：55自主呼吸恢复，但意识始终未能恢复，处于去大脑状态。 [page]

本例严重后果的直接原因为呼吸抑制。小儿急性 喉炎极易并发喉梗阻，本例入院时已有Ⅲ度喉梗阻的表现，可异未被发现，因而未能使用大剂量抗生素及大剂量肾上腺皮质激素加以控制，更未考虑建立人工气道；待第二天病情加重后，又错误地决定作出支气管镜检查，并使用了度准丁及氯胺酮等影响呼吸的药物；当发现病呼吸抑制或气道受阻后，按理应紧急气管切开，但却仍插入支气管镜，由于操作技术不熟练而误入食道，未能讯速建立有效的人工气道，待再作气管切开，已贻误了抢救时机。

小儿急性喉炎并发喉梗阻，若大剂量抗生素和大剂量皮质激素类未能缓解时，应迅速气管切开建立有效的人工气道，而插入支气管镜并不能解决这一问题。

3．过错

过错是构成医疗事故的一个要件，但在《医疗事故处理办法》第2条中所使 用的是“过失”一词而非“过错”一词，这是否表明医疗单位只对其医护人员基于过失的医疗事故承担赔偿责任而不对其医护人员基于故意的医疗事故承担赔偿责任呢？答案应当是否寂定的。依据侵权行为法的一般原理，过失责任当然也包括基于故意的侵权责任，既然有过失就得赔偿，那么故意者就更有用说了。在实践中，区别直接加害人（医护人员）的过失与故意对于确定医疗部位是否应当 承担赔偿责任没有意义，但对于某些情况下确定赔偿的数额有一定参考意义。

在美国侵权行为法领域，对于医疗事故之赔偿责任仍然适用过错责任原则，但美国律师协会1979年提出的《美国律师协会医疗专 家责任委员会关于设计的可赔偿情形之制度：一份可行性研究》试图在 医疗事故领域引入无错责任，象处理机动车事故一样处理医疗事故，以对会大量的医疗事故赔偿诉讼。笔者认为，这可能是解决美国过多医疗事故责任诉讼以促使其侵权行为制度更公正、更有效率的一种新思维。但在我国目前条件下这一设想尚不可取，首先我国的医疗事故赔偿责任诉讼虽有所增加，但并未形成一个严重的社会问题；其次，我国的医疗事业不发达，由医疗部门承担无过错的赔偿责任会有很大的实际困难；最后，无过错责任并不能解决鉴定的公正性等业已存在的突出问题。

如何判断某一医护人员主观上有过错，这是个比较复杂的问题，提供医疗护服务并不能保证一定能治好患者的疾病，也不能保证患者接受治疗护理后就不再发生病情恶化。因此，不能用病情后果来判断医护人员有无过失。一般说来，一个合格的医护人员所应尽的注意义务是判断加害人主观上是否有过错的标准，而这一标准又可客观外化：（1）凡违反有关法律法规进行医疗护理操作的，属于未尽到应有之注意义务；（2）违反行业和医院的各种管理规章进行医疗护理操作的，属于未尽到应有之注意义务；（3）违反各种操作规程进行医疗护于是操作的，属于未尽应用之注意义务。但是，我们不能要求医护人员超越现有医疗科学技术的实际发展状况，医护人员只要尽到上述注意义务。即使其操作过程中或对患者治疗护理后出现某种不良后果，也不应认为医护人员有过错。