病历医疗事故直接的证明力

　　病历 直接的证明力

■案例：刘某是一位32岁的农民。一天中午，他感觉有些头晕，下午7时许，自己骑自行车前往乡医处诊治。由于体温稍高，乡医给予解热、补液治疗后，刘某自行返家。但半夜醒来，刘某已经手脚无力，起不了床。次日中午被家人送到一家三甲医院就诊。当时病历记载为：患者神清，扁桃体Ⅱ°大，红肿，肌力双上肢Ⅳ级、双下肢Ⅱ级，病理反射（—），化验血钾2.3ml/L，给予补钾。四天后患者痊愈，出院诊断为“低钾麻痹，扁桃体炎”。

刘某出院后，认为是乡医最初对自己处理不当，用药不妥，致使病情出现恶化。遂将乡医告上法庭，要求赔偿损失。

对于该诉讼，在案证据有乡医证照、处方笺、诊病登记簿，某三甲医院门诊病历、出院小结、疾病证明书。一审法院经审理，以乡医承担举证不能的法律后果，推定乡医的医疗行为具有过错并造成患者的损害，判其承担赔偿责任。

乡医对判决不服，以刘某的低钾麻痹、扁桃体炎均为自身疾病，不是医疗行为造成，不应承担责任为由，向二审法院提出上诉。

二审法院经开庭审理，支持乡医的上诉主张，作出一审认定事实有误，撤销原判决的终审判决。

■点评：该诉讼两审结果截然不同，是病历本身的证明力所起的作用。
病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中规定的“书证”。在本案中，病历是由原告刘某提供的，又是非诉讼医院制作的，所以原、被告双方及法庭，都对病历的客观、真实、准确、及时、完整没有任何疑问。这样，从乡医的处方笺、诊病登记簿，到三甲医院的出院证明，就使诊疗活动有了全程的记录，形成了完整的证据链，足以证明刘某的病情恶化是自身疾病发展的结果，不存在医疗过错行为。

在一审过程中，乡医之所以败诉的原因，是由于原告、代理人以及法官均缺少医疗常识，不能准确认知病历对案件事实的证明力。在二审的时候，诉讼的证据没有任何改变，只是乡医在法庭上充分地从医学视角作了辩解，阐明病历所示的证据事实，证明医疗行为并没有给患者造成不良后果。结果，病历本身具有的证明力，使原判决得以“大翻盘”。 （刘培友）

病历书写问题备案录

本文是根据一家三甲医院在近三年中所进行医疗事故技术鉴定、应对民事诉讼和处理一般医疗纠纷的过程中，找出与病历文书有直接关系的问题作出的具体分析，以帮助医务人员加强法律意识，依法写好病历文书。

　　一、出院记录：是可以直接交给患方的医疗文书，目前因此引起纠纷的问题比较广泛。

　　1.出院医嘱不具体。主要是对需要定期随访的具体时间不注明，尤其是对一些必须早期发现的并发症，或者必须继续治疗的外科、新生儿科、妇产科等疾病不做明确交待，等患者出现并发症或后遗症时再来就医，多半已失去早发现、早治疗的机会而引发纠纷。

　　2.出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口不好写成I期愈合、新生儿死亡写成母婴平安、死亡病人写好转等。这些问题的原因是医务人员在患者入院时就把出院记录写好了，情况变化后也未核查就交与患方。

　　3.对手术名称书写不规范、不确切。如“一卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一同切除，极易引发患方对治疗提出异议。

　　就目前情况看，患方要求复印出院记录的人是最多的，理由多是医方当时未交给他们。应该对出院记录实施签字制度，医院将其作为一种证据认真留存。

　　二、护理文书：护理文书是记录患者住院医疗过程、病情变化的医疗文书之一。按规定，病历中的病程记录不允许复印，护理文书就变成患方的一个突破口，不少纠纷进入司法程序后，纠缠于护理记录与病程日志不统一的屡见不鲜。

　　1.护理记录单：不少护士常在护理记录上记载什么病情已汇报医生，而病程日志无此记录，也无相关处理医嘱，从而引发争议。在一起败血症纠纷中，第一次记录出血部位是静脉穿刺部位，12小时后又记录穿刺部位出血不止，（这一次是常规血采血部位），使患方认为医方未及时处理出血，并作为出血死亡的重要证据。所以，护理记录必须和病程日志保持一致，并注意只记录客观情况，不作主观评价。

　　2.医嘱单：常见的问题是一份病历内同一个人有数种笔迹。主要是由代签名造成。在法庭上易被患方指责是假病历或伪造病历。所以，病历中的签字一定要坚持谁执行，谁签字，千万不能代签字。

　　3.体温单：多因病人不在医院，为完成体温单记录的完整性随意记录体温引发纠纷。一起住院病人擅自离院在院外遭车祸，家属告医院护理不严，护士举证说患者是量了体温后刚走的。但实际上在测量体温时，病人已发生车祸，使医方十分被动。所以，体温一定要测量后如实记录。

　　三、病历涂改：《病历书写规范》明确规定，病历修改要在修改字样上用双横线表示，并保持原样。但目前，因病历涂改被患方、法院、鉴定方提出质疑的争议不在少数。主要问题有：

1.画蛇添足，因小失大。这是在发生争议后，检查病历总会发现一些不足的地方，但并不违反医疗原则，而医务人员力求完美，擅自添加或涂改，结果使原本属于病历书写记录不全的小过失，变成提供假病历的致命问题，得不偿失。

　　2.推卸责任，先入为主。这多是发生在跨科室的医疗争议中，如内科与外科，产科与新生儿科，以及不同班次的医生、护士，为减轻自己的责任，对本班记录或与己有关的资料涂改。这种做法危害极大，不仅会害了自己，也会影响整个医院。 （过伟华）

病历书写不规范须担责

■案例：38岁的张某在某医院被诊断患有“胸腹主动脉瘤及高血压病”。该医院为其顺利实施了胸腹主动脉人工血管置换术。但术后7小时，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，经过抢救，患者一个月后神志有所恢复，两个月后意识清楚出院。

该纠纷经过市级医疗事故鉴定，结论为“根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：（1）病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论、分析、研究等记录。（2）特护记录中的生命体征改变与病程记录中有关‘呼吸抑制’的情况不符，原因不明。”[page]

　　对此，张某以医疗行为违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物造成误吸，由于医院抢救不力，导致严重的缺氧性脑病为由，将医院告上法院，要求医院赔偿各种损失约170多万元。

　　一审法院经审理认为，该诉讼经鉴定虽然不属于医疗事故，但医院应该对其病历书写存在严重缺陷，影响进行医疗事故鉴定负有责任。对此，法院判决医院承担一半张某因呼吸抑制后造成的各种损失。

■点评：医疗机构的过失行为，既包括怠于对患者进行救治的过失，也包括积极治疗行为中的过失，后者多表现为病历管理、手术签字程序等方面。而这些过失行为，不仅可能影响患者的治疗，影响医疗鉴定的结果，还会使医院举证不能。

　　本案中正是因为该医院的病历书写存在严重缺陷，致使鉴定部门无法确认该医疗行为是否构成医疗事故。同时，医院也无法证明自己的医疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系。所以，根据举证责任倒置原则，法院判令医院承担了一半的赔偿责任。

　　目前，有些医务人员对规范书写病历并不十分重视，有的甚至认为其不会与患者损害结果构成因果关系。这是一种认识误区。上述案例表明，病历书写不规范，即使医疗行为没有过错，医方也须承担责任。所以，规范书写病历是对医患双方都负责的表现。

　　■案例：张女士因外伤到某医院就诊。医生检查发现张女士左脚部多处损伤，为其行切开复位钢板内固定手术。张女士病情很快好转，便出院回家休养。在之后的半年多时间里，张女士始终感觉患处肿痛，经过三次拍片及询问手术医生，均答复是排斥反应。张女士提出取出钢板。但手术时发现钢板已经断裂，而骨骼未完全长好，医生认为宜采取保守疗法，过三个月视病情再做处理。三个月后，张女士遵医嘱到医院复诊，被告知仍需再等三个月。当张女士再次复查时，发现骨折处已形成一定角度，影响正常行走。无奈，张女士只好接受了第二次手术。

　　由于遭受身体和精神双重痛苦，张女士向该医院进行索赔。医院则认为手术不存在医疗过错，而是张女士不遵守“绝对卧床不活动”的医嘱，造成钢板断裂，医院不能进行赔偿。一气之下，张女士将医院告上了法庭。

　　在案件审理中，当地医学会对其作出的鉴定结论为，“不构成医疗事故，但医疗过程中后期技术处理有缺陷。”法院经审理认为，医院后期技术处理有缺陷，就是存在医疗过错，加上医院没有证据证实张女士第二次手术是自身的过错造成，法院判决医院赔偿张女士7000多元。

■点评：此案提醒医院及广大医务人员，医疗活动不但要杜绝医疗事故，还要避免医疗过错。此案中，医院对病人只是口头嘱咐“要绝对卧床休息”，并没有任何书面记录，同时对张女士的几次复查结果，也没有详细的病情记录，所以没有办法证实其医疗行为不存在过错。由此看来，病历在医疗活动中的作用不可小视。医生要求病人遵守医嘱，就应该让医嘱以书面的形式确定下来，最好能让病人签字确认，这样可避免发生纠纷后，出现医院举证不能的现象。 （唐泽光）

浅谈病历书写的重要性

　　对于医疗事故争议，不论是行政处理，还是打官司解决，病历都是重要证据。但目前仍有不少医护人员自我保护意识不强，为病历问题吃了不少苦头。所以，保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。

　　目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人不认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，而大多数个体医生或诊所均无原始病历。

　　分析问题病历出现的原因，一是医务人员对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。二是有些医务人员缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是医师的文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并提出见解，让患方抓住把柄。三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。

　　所以，为避免医疗纠纷，医务人员需要重视、规范病历书写工作。

　　首先要正视病历的举证作用。由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历就成为非常重要的一种证据。所以，凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历，都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理，带来很大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。所以，医务人员应牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对自己负责。

　　其次，病历记录须及时、准确、完整。按照有关规定，医务人员有权在规定时间内补记病历，但绝对不得涂改病历。在目前受理的不少医疗事故技术鉴定案例中，涂改病历的现象较多，但都于事无补。在此，提醒医务人员书写病历时应注意以下情况：一是遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。二是因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。三是病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。做到这一点，需要医务人员在治疗前详细向患者说明治疗过程、大概费用、预后及可能出现的不良反应，在争得患者同意后，签署同意书或者由合法的家属签字。

　　第三，医疗机构应积极应对“举证倒置”。要通过提高医务人员的法律意识，从法律角度认识病历；严格按规定认真书写病历，保证病历完整、真实、合法；加强病案质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；尊重患者的知情同意权，广泛收集证据等办法，积极应对举证倒置原则，依法保护自己的正当权益。