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病历书写要点

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2019-02-22 11:45
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一、现病史

1、食欲情况,有无吞咽困难发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度、。

2、腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

3、恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。

4、恶心、呕吐:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。

5、腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。

6、大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。

7、有无发热、体重减轻等。

二、过去史、个人史、家庭史  有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

三、体格检查

1、皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。

2、有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

3、腹部四诊视、触、叩、听、检查。

4、腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系 。

5、肛门指检。

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