【案情简介】

12月6日患者张女士因“颈肩痛、双上肢麻痛”到柳州市某医院住院治疗。入院后经检查初步诊断为:1、脊髓型颈椎病；2、胃癌术后随诊；3、高血压病；4、甲状腺功能减退。12月9日患者在全麻下行前入路颈椎融合术（C6次全切钛笼钛板内固定术）+颈椎间盘切除术+脊髓神经根粘连松解术+脊髓神经根探查术+椎管减压术。当天21：00手术后患者双乳头以下感觉丧失，双下肢肌力0级。12月10日 00：37颈椎MRI示：颈椎术后改变，颈段椎前间隙少量积液，02：40行急诊C5/C6，C6/C7脊髓神经根探查术（并血肿清除）+颈椎内固定术，此后，患者一直在该院住院治疗，目前仍处于高位截瘫状态。

【办案经过】

经委托后，主办律师分析本案全部病历后认为，医方在对患者的诊疗过程中，存在以下不足：术中未尽谨慎注意义务,椎管减压不彻底,手术中止血不彻底,同时不排除术中损伤脊髓的可能;未及时拍摄影像学片复查,存在不足;从根本上医方并没有解决患者脊髓受压的问题,术后也未及时补救处理,存在不足;抗感染治疗不及时。医方存在上述的诸多过错直接造成患者脊髓损伤，直接导致目前高位截瘫的损害后果

【鉴定意见】

经广西某司法鉴定所认定，医方在对患者实施诊疗得过程中，由于其对该手术得风险及严重性和后果认识不到位，以致未尽到应尽的诊疗义务及谨慎注意义务而存在过错。其过错与患者术后即出现双下肢肌力0级，双乳头平面一下感觉丧失（截瘫）的损害后果，存在着直接的医源性的主要原因力的因果关系，故建议参与度原因力为75%。

【案件结果】

经审理，判令医方承担75%损害赔偿责任。

【律师点评】

No Document, No Done。（没有记录就没有做）

本案在鉴定听证会中，医方陈述说在术中给患者实施了神经电生理监测，但没有任何文字记载（无病历）能证明医方给患者采取了上述措施，最终被鉴定机构认定，其在术中未予行神经电生理监测，存在过错。当医疗纠纷发生时，患方如对病历的真实性存疑，如患方认为有后补或者篡改的嫌疑或其他与事实不符的情形，此时封存病历就非常有必要了。封存作为重要的病历证据的保全措施，为以后的合理解决纠纷提供第一手的、最重要的证据，也为后续纠纷处理提供真实、客观的鉴定依据。另一方面，医方一定要严格按照相关法律法规等规定的要求管理病历资料，为及时化解医疗纠纷创造有利的条件。