案情一

案情介绍：

2013年11月30日，孟某为其丈夫李某投保重大疾病保险，保额50万元。2016年5月29日，李某被诊断为冠心病，血管堵塞率达90%以上，进行了冠脉造影+支架植入手术。保险公司以保险条款约定“治疗严重的冠心病，要实施开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术才赔付，冠状动脉支架植入手术方式不在保障范围内”为由拒绝赔付。李某诉至法院。

庭审过程中保险公司提交了保险条款，投保确认书、人身投保提示书，被告提交病历，经办该保险合同的业务员出庭作证称“投保时其未让投保人仔细阅读保险合同，免责条款“。

裁判结果及理由：

保险公司支付李某保险金35000元。

保险公司对合同免责条款未履行明确的说明、告知义务，对酿成纠纷应承担70%的责任；李某方未阅读合同条款说明书和投保提示书，特别是未详细了解免责条款，即签订保险合同，承担30%的责任。

案情二

案件介绍：

2006年8月，王某购买终身寿险附加重疾，2015年4月购买防癌保险1份。2016年10月王某被诊断为恶性膀胱肿瘤。理赔时保险公司拒付，理由是王某购买的重疾险以恶性肿瘤为给付条件，即癌细胞不受抑制的扩散。王某的病历、病理检查报告均显示其所患的是普通肿瘤而非恶性肿瘤。王某诉至法院。

裁判结果及理由：

判决保险公司向王某支付保险金10万元。

保险条款以注释的方法对癌症作出解释，是缩小癌症范围，扩大免责范围，保险公司未向投保人、被保险人作充分的解释说明。保险公司作为提供格式条款的一方未向作为被保险人的原告尽到明确说明义务，现双方就条款发生异议，依法应作出不利于保险公司的解释。按照常人理解，王某所患肿瘤符合保险合同的约定。

朱律师点评：

鉴于重疾保险结构内容复杂，非专业人士难以完全理解，且保险公司通常未尽到解释说明义务，法院在判决类似案件时通常综合考虑被保险人的疾病严重程度、花费医疗费数额是否达到通常人认知的重疾、保险公司的过错等，来认定重疾保险的赔偿，以达到平衡各方利益的目的。