保险公司违规承保又拖延理赔的法律后果 一、案情介绍 2002年12月20日，大连某货代公司（以下简称“货代公司”）与某保险公司大连分公司（以下简称“保险公司”）签订了为期一年的机动车辆保险合同，为其名下的一台货车投保了车辆损失险、第三者责任险及车上座位责任险。保险合同中写明了保险种类、车辆保险金额及保险费用、免责条款等。 2003年11月1日，被保险货车承保期间在沈阳发生交通事故，导致车辆报废，货代公司当即通知保险公司进行勘查、定损，并同时申请赔付保险理赔金。保险公司虽然通知了其关联公司进行现场勘查并收取了代查勘验费，但一直未出具定损证明也没说明理由。直至2004年4月9日，即事故发生后五个月，保险公司才以“出险货车驾驶员的驾驶证不合格”为由发出了拒赔通知。虽然事后货代公司经过调查拿出了有力证据证明该驾驶员的驾驶证实属有效，但保险公司仍推诿拒赔。于是，货代公司将保险公司诉诸法院。 二、诉讼策略 笔者接受货代公司的委托之后，根据货代公司负责人的陈述，对整个案件情况及相关材料作了全面了解和分析。本案中货代公司投保时，保险公司业务员并未向其出示投保书，而是自行代为填写投保书并确定车辆保险价值和保险金额，且未经货代公司在投保单上签章确认，只是直接将内容确定的保险单交给了货代公司。实践中，保险公司业务员在办理业务时违法违规操作，往往是引发保险纠纷的根本原因，这也成为货代公司在本次诉讼中的一个有利的着眼点。诉讼之前笔者即确立了本案在诉讼过程中可能出现的的几个主要争议问题，包括保险合同免责条款的效力、保险理赔金基数的确定、保险公司无故拖延赔付的法律后果等。 依据货代公司的调查结果，笔者将驾驶证的有效性确定为本案的突破口，针对保险公司将出险货车驾驶员的驾驶证不合格作为拒赔理由这一论调提出：保险公司发出的拒赔通知书中提到的“驾驶证到2003年9月审验到期，属不合格驾驶员”这一句，只体现出驾驶证未及时审验，但未及时审验不等同于不合格，而是一种效力待定的情况，且根据货代公司在某市公安局车辆管理所取得的书面证据，证明了本案驾驶员在肇事时实际持有有效驾驶证，所以拒赔理由不成立。 三、审理过程 本案历经四次审理程序，正是围绕笔者所分析的焦点问题展开： 一审审理中，双方针对出险车辆驾驶员的驾驶证及保险合同中格式条款的效力提出争议。法院采信了笔者关于驾驶证有效的证据以及涉案保险合同的格式条款未经说明应作出有利于不提供合同一方的解释的代理意见，判定保险公司足额赔付保险合同约定的各险种的保险理赔金，但驳回货代公司要求支付延付理赔金的利息和调查费用的诉讼请求。其后，保险公司不服一审判决，依法提起上诉，提出对保险理赔金基数的确定依据、车辆实际价值的判断及对格式条款解释说明问题的不同意见。 二审法院审理后，笔者主要针对对方上诉内容提出答辩意见：保险合同中未作说明的免责条款无效及交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”不能作为保险理赔金的基数依据。最终二审法院以原判认定事实不清、证据不足为由，裁定将本案发回重审。原审法院重新组成合议庭对本案开庭审理后，除上述问题外，笔者又重点阐述了保险公司应该承担因其过错导致延迟理赔的损害责任及偿付货代公司必要调查费用的问题。但法院采纳了保险公司的意见，认为保险合同中“明示告知：本保险为不定值保险”即尽到说明义务，该格式条款有效。货代公司有部分过错，且出险车辆已报废无法判定实际价值，故判决保险公司依据交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”仅赔付车辆损失险的理赔金并驳回货代公司其他诉讼请求。在此情况下，货代公司依法提起了上诉。 重审上诉审中，笔者首先对当前庭审中货代公司的优劣形势作出明确判断，除重申以上所有代理意见，又提出车辆实际价值计算的新依据(即“汽车报废标准”)，坚持交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”不能作为保险理赔依据并提出了有利的佐证，同时提出保险公司应当赔付保险合同约定的各险种的保险理赔金。 终审法院最终采信了笔者的代理意见，认定涉案的机动车辆保险合同真实、合法、有效，判定保险公司支付货代公司投保的车辆损失险、第三者责任险及车上座位责任险的保险理赔金并赔付延付利息及全部调查费用，但仍坚持保险合同中已明示告知“本保险为不定值保险”，故不能依据保险合同中的车辆保险费用赔付，而是按国家有关汽车报废标准的规定计算出险车辆的实际价值来确定理赔金额。 四、案例分析 在这起保险理赔纠纷案中，前期保险公司业务员的违规操作行为已经为保险合同的履行埋下了隐患。保险事故发生后，保险公司在理赔过程中不作为、无理拖延及拒赔的行为最终引发了本起法律纠纷，而保险公司最终还是对自己不合法的行为引起的法律后果承担了相应的责任。笔者针对此案在诉讼过程中几个值得探讨的争议焦点，同时也是我们在保险纠纷实践中经常遇到且应当重视的几个问题提出如下意见： 1．未作说明的保险合同免责条款的效力； 2．交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”能否作为保险理赔依据； 3．保险公司是否应对延期赔付所产生的利息承担责任； 4．保险公司该不该赔付货代公司的调查费用。 针对这几个焦点问题，笔者认为： 第一、保险公司未让货代公司填写“投保书”并签字确认，自行代货代公司确定了新车购置价即保险金额为18万元人民币并收取了相应的保费，并直接向货代公司签发了保险单。其在全程操作过程中也未向货代公司说明保险合同的条款尤其是免责条款的相应内容，剥夺了投保人对保险金额的选择权与知情权。而货代公司的经办人，不具有相关的保险常识，对保险公司确定18万元为保险金额并以此作为收取保险费基数的行为，根据公平原则、权利义务对等原则等常识当然地理解为按此金额交纳保险费后，一旦车辆出险全损也可以按照此保险金额来获得保险赔付。 保险公司主张的保险合同第十五条第一款所规定的“（全损时）保险金额高于实际价值时，以出险当时的实际价值计算赔偿”，实际上是在免除保险公司的责任，剥夺了被保险人获得公平赔付的权利，而其从保险合同签订伊始从未对此尽到说明义务。因此，根据我国《保险法》第17条、18条及《合同法》第39条、40条关于“明确说明义务”和“保险免责条款效力”的有关规定，该条款不产生效力。 至于保险单中的“明示告知：本保险为不定值保险”，由于不是在货代公司投保时的告知，没有原告的签章确认，因此并非真正意义上的“告知”，而仅仅是保险公司单方面事后强加给投保人的义务，是一种逃避自身法律责任的做法，其不应具有相应的法律约束力。保险公司主张按照此类条款进行赔付于法无据。故根据《保险法》第31条及《合同法》第41条“保险合同不利解释原则”的有关规定，货代公司所要求的按照保险合同中约定的保险金额为基数计算保险理赔金的主张应当得以支持。 第二、交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”，其鉴定目的明确限于“为交警部门处理交通事故提供价格依据”，声明部分明确写有“仅对本次委托有效，不做它用”。而保险公司诉称“这是国家行政职权行为，不论其作出的目的是什么，只要具有强烈的客观性、公正性和权威性，即应作为保险理赔的唯一依据”。这显然是违反客观事实，犯了严重的逻辑错误。根据《保险法》和保险合同的有关规定及保险理赔程序的通行做法，保险事故发生后，要由双方共同协商确定损失或者由双方共同委托保险公估公司来认定损失，而此“鉴定结论书”明确表明了委托方非本案双方当事人而是交警部门，更说明了其不能作为确定保险合同理赔金额的依据。事实上，保险公司没有在事故发生后及时履行定损义务，理应自行承担相应的法律后果。 第三、出险后，保险公司明知货代公司在等待定损的结果并希望尽早得到理赔，仍态度消极、行为怠慢，虽然通知其关联公司对事故现场进行了勘察并收取了代查勘验费，但是并没有及时以书面或其他任何形式向货代公司出具任何核定损失的证明文件，且未说明理由,也不积极同被保险人协商如何核定损失数额，这是一种明显的不作为行为。直到事故发生5个月后，保险公司突然以出险货车的驾驶员驾驶证不合格为由送达拒赔通知，在货代公司拿出了有力证据证明这一说法错误，不足以作为拒绝赔付的理由时仍推诿拒付。很明显，保险公司的这种行为使理赔程序无端停滞，拖延了定损、赔付的时间，扩大了货代公司的经济损失，故货代公司有理由要求保险公司返还代查勘验费，同时赔偿这段时间内因拖延赔付保险金所产生的利息。 第四、根据《保险法》第49条的规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”本案中，由于保险公司疏于及时、审慎调查即以“出险车辆驾驶员驾驶证不合格”这一错误理由发出拒赔通知，因其过错致使货代公司额外支出的用于调查等的合理费用，当然应当由保险公司承担赔偿责任。 五、本案启示 保险格式合同本是为了提高工作效率、优化社会资源而制定的，而其中的免责条款因其自身的特殊性（即未经明确解释说明则不发生效力）常常成为保险理赔纠纷中的争议焦点，这并不表示保险格式合同的内容本身有问题，保险公司在实践中要明确区分且不滥用、不盲目扩大“明确说明”义务的适用范围，同时严格规范保险工作人员的工作制度，约束其履行应尽的各项义务，这不仅有利于提高保险公司的诚信度，而且有利于减少保险理赔纠纷；而被保险人的合法权益遭受侵害的时候，也要坚持以法律为武器，维护好自身的合法利益。 笔者通过代理此案，亦深切地体会到保险合同签订与履行的重要性。保险公司如果不依据保险法规定在签订合同时尽到“说明”义务；不按照保险合同约定积极地履行调查、定损等理赔义务，最终也将承担相应的一切不利后果。所以，保险合同双方只有尊重法律、遵守并严格履行保险合同约定，才能保证双方的合法权利，维持稳定、良好的保险契约关系，维护融洽的社会和谐氛围。