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亲戚过斑马线时被过往私车碰伤，责任鉴定为对方全责；如今造成腰椎骨折损伤需手术治疗，医院评估下来手术费用4~5万左右，肇事者车辆投过保险，坚持一切责任及赔偿由保险公司承担，自己从法律上来讲不会做任何赔偿，最多道义上补贴一点；而保险公司只承诺医保范畴内医疗费用将作赔偿，此外一概自行承担，这样如果受害人需要使用一些包括进口手术器械等材料时都要自己掏腰包？基于上，受害人有两点疑惑：其一作为全责当事人、肇事者真的可以把责任都推给保险公司，自己不需承担任何责任和补偿吗？其二保险公司只负责医保范畴的医疗费用的规定合理吗？难道要受害人接受既受到身体伤害，又要承担部分医疗费用的结果吗？为此希望从司法途径得到各位律师朋友的解答，不甚感激。

保险纠纷 2018-09-16 15:38 人浏览

共3位律师解答

你应当拿着证明你是该工作单位职工的证明，去当地的工伤保险机构要求工伤认定，只有经过工伤认定以后，你才可以享受工伤保险的待遇。单位未给员工缴纳医疗保险和工伤险，发生工伤由该用人单位按照工伤保险条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
具体请看以下规定。
附：《工伤保险条例》
第六十二条　用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
　　依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。　　用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

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2018-09-16 15:17

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第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。

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2018-09-16 15:19

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医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。　　医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。
器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
　　参加城镇职工基本医疗保险的受害人其出院时的费用结算单上，关于社会统筹部分的医疗费用，加害人应否承担，因立法中缺乏明确的规定，实践中比较混乱，亦成为讼争的焦点。
根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工作收入的2%。
由此可见，受害人因伤住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是在其履行了相应的义务后才享有的权利。因此，社会医疗统筹机构支付的医疗费，实际上就是受害人自己的支出，换言之，对受害人实际支出的合理费用，应当理解为其住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。
所以，关于社会统筹部分的医疗费用，加害人应当承担。

法律快车咨询顾问

2018-09-16 15:38

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