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本人在2017年6月21日，上午9点10分驾驶公司车，左转撞到走在人行道的65岁老人，我是全责，公司车有交强险，还有三者责任险100万加不计免赔，伤者去医院拍Ct 检查腰部骨折，办理了住院治疗，保险公司第二天垫付了一万元交强险费用，医生说需要拍磁共振等结果出来后在决定治疗方案，排队到27号才做上磁共振，等28号磁共振结果出来后，伤者女儿给我打电话说，大夫有两条治疗方案，第一条方案是做微创手术，费用大概在3万多，不到4万，手术进口的材料费是3万多。第二条方案是保守治疗卧床两个月自行恢复。她们家里人准备30号做手术，让我准备2万元资金垫付，我是打工的没有那么多钱，让她起诉保险公司，还有我，我没有给他们垫付一分钱。

  我问我的保险公司相关报销费用，保险公司说非医保部分有15%-20%不给报销，手术材料费30%不给报销，以非医保范围药和材料拒绝报销，

  我看了下合同法第四十条，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

  有了这条合同法条款可以让保险公司这条格式条款废除吗？以及全额赔付伤者医疗费，后期在法院我起诉保险公司让他们全额赔付胜算几率大吗？

   还有就是我没有资金付非医保用药，以及不报销的材料费，会对我采取什么措施？

保险纠纷 2018-11-08 09:09 人浏览

共3位律师解答

社会保险是最基本的保险，也是关乎国计民生的基础型保险。国家要求企业必须为员工缴纳社保，但是是最基础的保障，所以是保而不包。
社保不保的地方：
1.住院押金(住院要自己先垫钱，比如押金，还有如果是重大疾病的话要先拿钱再报销)
2..手术中的自费器材.社保清单名录中自费器材及药物都是不可报销。
　
3.ICU药物，ICU是重症监护，重症的病人用的药品都是进口自费药品，都是不报销的。
4.住院期间家属额外开销
5.住院及在家休息期间工资及奖金(住院及回家休养期间，按正规的劳动手续只能有基本生活补贴，主体的工资和奖金是不会有哪个单位会愿意给的)
6.未来的收入损失。
因为生病住院后影响未来的工作及收入，甚至某些大病后是无法再继续工作了，断了收入和生活来源社保不保。
7.意外和交通事故，社保是不报销的，这就是为什么天有不测风云，首先一定要给自己和家人买意外保险的原因。

8.社保是比例报销型的，也就是自己先花钱，然后去报销，比如医疗花费50万，要先自己出然后治疗完之后再去按照当地比例报销，如果比例是80%，那么剩下10万还是要自己出。

那么买住院费用和意外医疗费用等商业保险等，一般都是提前给付型的，那么一旦发生事情就可以减轻负担。

平台特邀律师
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2018-11-08 08:41

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自己交全额养老保险和公司交有区别。区别是自己交全额养老保险的比例是按20%交的，退休金也享受20%?，公司交的是公司交20%，个人交8%，也就是个人交8%能享受28%的退休金。
　　基本养老保险费由企业和职工个人共同负担：企业按本企业职工上年度月平均工资总额的20%缴纳（部分省市略有调整），职工个人按本人上年度月平均工资收入的8%缴纳；城镇个体工商户、灵活就业人员和国有企业下岗职工以个人身份参加基本养老保险的，以所在省上年度社会平均工资为缴费基数，按20%的比例缴纳基本养老保险费，全部由自己负担。

法律快车咨询顾问

2018-11-08 08:43

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如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。
而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。
而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

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2018-11-08 09:09

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