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我在16年6月买的重大疾病险在今年的4月份住院并查出有糖尿病和并发症，当我拿着诊断证明去咨询保险公司时工作人员告知我说牫有骗保行为，理由是我的诊断证明上的一句话对我不利如：干渴多饮八年有余，意思是我在投保前就有糖尿病症状，我在投保前又没住过院只是有轻度的症状，这是拒赔的理由吗？另外保险的工作人员说买保的午限太短等三年了再住院就会理赔，我的问题是：1.再继保费等几年后再住院赔付会扯皮吗？2我现在的诊断证明对以后理赔有影响没3我算是骗保行为吗？这是拒赔的理由吗？1.再继保费等几年后再住院赔付会扯皮吗？2我现在的诊断证明对以后理赔有影响没3我算是骗保行为吗？

保险纠纷 2019-05-28 09:48 人浏览

共4位律师解答

一般传统的重疾险规定，被保险人一次患病得到理赔后，合同即告终止。消费者患过重大疾病后，由于存在理赔记录，很难再购买重疾险。现大多个保险公司也已向市场推出可二次或三次赔付的重疾险产品。
　　这些产品的二次或多次赔付的设计，是将重疾险所涵盖的重大疾病分为两到三组。一旦被保险人身患其中一组的重大疾病，在获得赔付后，剩余组合的重大疾病保障仍然有效。　　但复发的重疾能不能再次理赔则要看具体合同规定。
如某保险公司的新产品组合中特别为恶性肿瘤提供二次理赔保障，即无论是恶性肿瘤初次确诊还是第二次病发(包括复发、转移)，都可以为客户提供每次最高达100%保额赔付。这款产品即使同样疾病复发，也依然赔付。

法律快车咨询顾问

2019-05-28 09:26

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在保险理赔中，保险公司拒赔事件时常发生。保险公司拒赔，究其原因实际上问题就出在保险合同本身上，保险公司提供的保险合同中往往会约定了一系列的免责条款，其中可能有部分条款属于无效条款，但作为投保人对此并无绝对的选择权，仅有相对的选择权，因为几乎所有的保险公司对此部分的约定都是类似的，投保人在明知的情况签订合同几乎也是别无他选。
因此，投保人在购买保险时，尽可能要求保险公司明确对保险合同中的赔付范围与免责部分的具体划分。

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2019-05-28 09:33

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保险公司拒赔的原因大致包括以下几点:　　
1.未按期交纳保险费。　　在人身保险合同中,投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效,此后投保人必须按期缴纳保险费,超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交功能的、保险合同效力中止,在效力中止期间发生的保险事故,保险公司可以拒赔。　　
2.未履行如实告知义务。保险合同是一种诚信合同,在订立合同之前投保人应如实告知有关情况,否则,出险后保险公司可以拒赔。如某重大疾病保险的被保险人投保前隐瞒了乙肝病史,一年多后确诊为肝癌,保险公司可作拒赔处理。　　
3.保险事故不属于保险责任范围之内。如被保险人投保了分红险,因疾病住院申请理赔,但因该险种的保险责任中不含医疗保障,自然得不到赔付。　　
4.保险事故属于责任免除的。保险合同责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,如二年内自杀等。　　
5.所签寿险合同为无效合同。保险合同无效,是指合同已订立却不发生法律效力,例如:以死亡为给付保险金条件的人身保险合同未经被保险人书面同意(被保险人是未成年人除外),可视为无效合同,保险公司有权拒赔。　　
6.保险事故发生在免责期。保险合同中,会清楚注明保单生效后,保险公司有一段“责任免除”时间叫“免责期”,在此期间出险免赔。如一般的长期寿险免责期是180天。　　
7.缺少必要的索赔单证、材料。被保险人出险后,受益人应及时提供必要的单证、材料,以证实是否属保险责任事故。　　
8.弄虚作假。少数投保人谎报保险责任事故,夸大保险事故损失程度,保险公司查清事实后可以拒赔。　　
9.超过了索赔时效。人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人,自其知道保险事故发生之日起超过二年有效索赔时间的,人寿保险的被保险人或者受益人,自其知道保险事故发生之日起超过五年有效索赔时间的

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2019-05-28 09:44

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;重大疾病保险疾病类型：　　
一、急性心肌梗塞指由于供应心肌血液被突然中断而首次出现心肌梗塞的现象。　　
二、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的生长、扩散并侵入其他组织。　　
三、瘫痪由于脑或脊髓因病或外伤而导致两肢或两肢以上，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。　　
四、慢性肾衰竭指因双肾功能有慢性且不可恢复的衰竭所导致的终末期肾功能衰竭。　　
五、中风指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。　　
六、严重烧伤体表皮肤20%以上三度烧伤，其计算方法是根据《中国新九分法》。　　但若烧伤是被保险人自发性或蓄意行为所致，不论其当时清醒与否，皆不在本保障范围之内。　　
七、爆发性肝炎由病毒性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭。　　
八、帕金森氏病只有原发性帕金森氏病在本保障范围内。　　
九、重大器官移植手术被保险人由于相应的器官功能损害，作为器官移植的被植人而确实接受了心脏、肺、肝脏、肾或骨髓的移植手术。　　
十、冠状动脉绕道手术指为治疗冠状动脉疾病，而开胸实施的冠状动脉搭桥术。　　
十一、主动脉手术因主动脉疾病而确曾实施开胸手术予以切除并进行了血管移植。　　
十二、心脏瓣膜置换手术因心脏瓣膜病变而必须且已接受人工心脏瓣膜的置换的开心手术。　　
十三、再生障碍性贫血由于骨髓慢性持续性的衰竭而导致的贫血、中性白细胞减少、血小板减少。　　
十四、阿耳茨海默氏病此病是由于大脑慢性进行性的不可逆性退行性改变而出现智能衰退或丧失。　　
十五、严重脑损伤因意外或外伤导致被保险人脑部严重损伤，以致永久性脑神经损害。　　
十六、昏迷人呈无意识状态，对外来刺激或内部组织的需求皆无反应，其生命必须持续依赖外部的生命支持系统才能得以维持。　　
十七、脑部良性肿瘤确诊为脑内非恶性但有生命威胁的肿瘤，且必须接受手术切除，否则会造成严重的永久性的神经缺陷。　　
十八、多发性硬化被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性的病变。　　
十九、原发性肺动脉高压由临床及包括心导管在内的各项检查而确诊为原发性肺动脉高压。　　
二十、慢性肝病因酒精及药物所导致的肝病不在此保障范围内。　　
二十一、失明由疾病或意外伤害事故所致双眼视力的完全丧失且不可恢复。　　
二十二、听力丧失由疾病或意外伤害事故所导致的听力永久性完全丧失。　　
二十三、丧失语言能力由于精神心理因素所致的语言机能障碍不在本保障范围之内。　　
二十四、终末期肺病被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。　　
二十五、脑炎被保人因脑实质的严重感染而出现永久性的神经系统损害。　　
二十六、颅脑手术因外伤而实施的脑外科手术不在本保障范围之内。　　
二十七、断肢由于外伤而使被保险人两肢或两肢以上出现完全永久性缺失。

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