【受害人】的姓名、性别、年龄、工作单位和住所。

【法人或者其他组织】的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。 【赔偿要求】

（可以有数项赔偿要求）

【事实根据和请求理由（法律依据）】

【申请人】（签名或摁指印） 【申请日期】（××年××月××日）

【附件】

（关于附件的内容，王冰光律师认为，可以附受害人身份证明、已经生效的法律文书和规定国家赔偿程序的相关法律条文等文件的复印件）