基本案情

2021年6月20日，王某的女儿作为投保人与某保险公司签订保险合同，为王某投保了医疗保险、特定疾病保险。

2022年3月王某突发背部疼痛，经诊断为主动脉夹层B型，并于次日接受了主动脉覆膜支架腔内隔绝术。

2022年5月20日，某保险公司作出理赔决定通知书，认为王某的病情及治疗方式不符合保险合同约定的重大疾病和特定疾病的定义，故不应向王某支付特定疾病保险金，但王某认为保险合同中关于重大疾病、特定疾病中约定必须“开胸或开腹”治疗，属于不合理减轻保险公司责任、限制被保险人权利的无效条款，故要求法院判令某保险公司支付一般医疗保险金和特定疾病保险金。

法院判决认为

原告所患主动脉疾病，系案涉保险合同所定义的100种重大疾病和特定疾病中的（25）主动脉手术、（96）严重急性主动脉夹层血肿，且发生在保险期间内，被告某保险公司应依法按合同约定承担保险责任。案涉保险合同重大疾病和特定疾病条款一方面约定主动脉疾病系合同约定的重大病症，又进一步限定治疗主动脉疾病而实施的主动脉手术必须“开胸或开腹”，该内容并不属于对主动脉疾病症状及危重程度的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人选择损伤更小、安全系数更高的手术治疗方式的权利，不当增加了被保险人的生命风险。被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利,免除自己的保险责任,根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定,保险合同中关于“开胸或开腹”的相关条款应认定为无效。因此,原告所患疾病应属案涉保险合同约定重大疾病、特定疾病的保险责任范围，被告某保险公司应按保险合同约定全面履行保险责任。

维权指印

人民法院依法整治消费领域“霸王条款”。提供格式条款的保险公司未依法履行提示或者说明义务，致使保险消费者没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，保险消费者有权主张该条款不成为合同的内容。

保险消费者主张保险公司提供的排除或者不合理地限制投保人或被保险人主要权利的格式条款，以及不合理地免除或者减轻保险公司责任的格式条款无效的，人民法院应当依法支持。

对格式条款的理解发生争议，依照民法典第四百九十八条规定进行解释，保险公司以其享有最终解释权为由进行抗辩的，人民法院对其抗辩不予支持。本案也提醒保险经营者依法合理设定保险条款，公平确定双方权利义务，才能最终赢得消费者信赖，促进保险行业长远发展。