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医疗保险的主要模式

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2020-06-19 02:41
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1、国家(政府)医疗保险模式

国家医疗保险亦称政府医疗保险,是指由政府直接举办医疗保险事业,通过税收形式筹集医疗保险基金,并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构,向国民提供免费或低收费的服务。

国家(政府)医疗保险模式的主要特征为:

(1)医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算,政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。

(2)卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配提供,医疗基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构,或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。医疗服务具有国家垄断性。

(3)向全体国民提供免费或低收费的医疗服务,体现了公平性和福利性。

(4)卫生资源的配置具有较高的计划性,市场机制对其基本不起调节作用。

这种医疗保险模式的突出问题在于,医疗机构微观运行缺乏活力,卫生资源配置效率低下,难以满足国民不断增长的医疗需求;由于供需双方缺乏费用意识,使得医疗消费水平较高,政府财政不堪重负。

2、社会医疗保险模式

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施,由雇主和个人按一定比例缴纳保险费,建立社会保险基金,用于支付雇员(有时可包括其家属)医疗费用的一种医疗保险制度。

社会医疗保险具有以下特征:

(1)医疗保险基金的筹集可以得到法律的保证。

(2)医疗保险基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用,以达到互助共济的目的。其实质是个人收入的再分配,或者说是个人收入的横向转移,即健康者的一部分收入向患病者转移,高收入者的一部分收入向低收入者转移,以求实现社会共济和稳定的目标。

(3)社会医疗保险基金管理的原则是“以支定筹,以收定支”,力求当年收入平衡。

(4)社会医疗保险所提供的医疗服务项目一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗及必要的药品费用。

(5)社会医疗保险对参保人的医疗保障一般分两种方式:一是直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务;二是病人垫付医疗费用后由保险机构予以补偿(报销)。

社会医疗保险模式的优点在于社会互助共济、风险分担。医疗保险机构同医疗机构建立了契约关系,促使医院提供优质医疗服务,对控制医疗服务提供者的垄断行为较为有效。

3、商业医疗保险模式

商业医疗保险是由商业保险公司承办的、以营利为目的的一种医疗保险形式。其筹资不是强制性的,而是由投保人自愿选择保险项目,并自愿交纳相应的医疗保险费,故也叫自愿保险。

商业医疗保险的主要特征为:

(1)社会人群自愿投保,共同分担由意外事故所造成的经济损失。

(2)保险人与被保险人签订合同,缔结契约关系,双方履行权利和义务。

(3)医疗保险作为一种特殊的商品,其供求关系由市场进行调节,保险机构根据社会的不同需求开展业务。

(4)大多数医疗保险机构以营利为目的。

商业医疗保险形式灵活、多样化、能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求。在这种医疗保险模式下,医疗消费者的自由选择迫使保险机构在价格和服务质量上进行竞争,提供低价优质的服务,也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务成本,从而控制医疗保险费用。

商业医疗保险模式的弊端:一是由于低收入者难以支付昂贵的医疗保险费,因而只能提供较低水平的医疗服务,社会公平性差;二是医疗消费主要通过市场来调节,缺乏有力的制约,容易造成费用的失控;三是保险机构主要以营利为目的,对参保人的身体条件要求十分严格,体弱多病者和老年人往往被排除在外。

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