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天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法

法律快车官方整理
2020-06-15 15:42
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　　第一条　为加强门诊特殊病种的管理，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》制定本办法。

　　第二条　本办法所称门诊特殊病种是指（以下简称特殊病种）：

　　（一）肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗；

　　肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析疗法。

　　肾移植术后抗排异治疗，是指肾移植术后，为保证肾脏成活而做的必要治疗。

　　（二）癌症的放疗、化疗、镇痛治疗；

　　癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。

　　（三）糖尿病；

　　（四）肺心病；

　　（五）红斑狼疮；

　　（六）偏瘫；

　　偏瘫，特指脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞）形成的一侧肢体运动功能障碍。

　　（七）精神病。

　　精神病，专指精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍（如纵火癖）。需经市精神病专科医院或其认可的医院（专科）的主任医师或副主任医师认定。

　　第三条　参保人员患特殊病在门诊就医按住院对待，纳入统筹基金支付范围。

　　第四条　特殊病种的分类和支付标准：

　　Ⅰ类：肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗；癌症的放疗、化疗、镇痛治疗。

　　统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的10％；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准职工为85％，退休人员为90％，建国前参加革命工作老工人为95％。

　　Ⅱ类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。

　　统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的20％；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准职工为85％，退休人员为90％，建国前参加革命工作老工人为95％。

　　第五条　下列项目由统筹基金支付：

　　（一）肾透析治疗

　　因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗；电解质、乙肝病毒标志物、肝（肾）功能、血（尿）常规检查；降血压药、促红细胞生成类药物。

　　（二）肾移植术后的抗排异治疗

　　免疫抑制剂、降血压药、胃粘膜保护剂以及因免疫制剂引起的白细胞减少而用的升白细胞药物；肾穿刺、环孢素浓度测定、B超、彩色多谱勒、肝（肾）功能、血（尿）常规检查。

　　（三）癌症病人的门诊放疗

　　癌症放射治疗、放疗期间必须的支持疗法及全身或局部反应的对症处理；X线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查。

　　放疗的放射源包括：放射性同位素；X线治疗机、后装治疗、各类加速器。

　　放疗的照射包括：外照射、近距离照射、内用同位素。

　　（四）癌症的门诊化疗。

　　癌症化疗（全身、局部）、化疗期间必须的支持疗法、化疗后局部或全身反应的对症处理；X线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查。

　　癌症的门诊化疗必须在二级以上医院进行。

　　（五）癌症病人的镇痛治疗

　　镇痛药物（口服、注射）、止痛泵（PCA）、各类神经阻滞除痛法（如：椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术）、中药、针灸。

　　（六）肺心病

　　抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂、呼吸兴奋剂、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、减轻右室前后负荷及改善左室功能的药物、肾上腺皮质激素、降低血粘度及防治并发症药物、镇咳剂、平喘剂、中药；血气分析、电解质、心电图、胸部X线检查；持续低浓度给氧、气管插管、机械呼吸器。

　　（七）糖尿病

　　胰岛素、口服降糖药、中药；血糖、尿糖、血（尿）常规检查。

　　（八）红斑狼疮（盘状红斑狼疮、系统红斑狼疮）

　　皮质类固醇激素（内用、外用）、免疫抑制剂、免疫增强剂、中药、血浆交换疗法、透析治疗。

　　（九）偏瘫

　　降低颅内压、控制高血压的治疗；脑代谢活化剂、溶栓、抗凝、血管扩张剂、钙拮抗剂、镇静剂、止痛剂、退热剂、针灸、中药。

　　（十）精神病

　　抗精神病类药、抗躁狂类药、抗抑郁类药、抗焦虑类药、中药、针灸。

　　第六条　特殊病种门诊医疗费用由用人单位统一向社会保险经办机构申请结算。Ⅰ类门诊特殊病种按月结算，Ⅱ类门诊特殊病种按季度结算。

　　第七条　本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

　　第八条　本办法自发布之日起施行。

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