天津医保10年全覆盖 监控系统管好百姓救命钱

　　2001年11月1日，天津市基本医疗保险工作启动；2006年11月，本市门诊医疗费联网结算系统启动；2010年3月，本市医疗保险结算实时监控系统运行……在市委、市政府的正确领导下，在财政、卫生、机构编制等部门的相互支持配合下，本市医疗保险制度不断发展完善，统筹城乡的医疗保障制度体系基本建立，保障水平稳步提高，覆盖范围不断扩大，基本实现了“人人享有医疗保障”的目标。

　　悠悠十载人人得以参保

　　本市医疗保障制度经过10年的艰苦探索，目前已经实现了从城镇到乡村、从职工到居民、从新生儿到老年人、从本市人到外来务工人员、台港澳人员和外国人的全覆盖。职工医保统筹基金平均报销比例达到了80%以上，居民医保平均报销65%以上，最高支付限额分别达到了医改方案提出的城镇职工工资、城乡居民收入6倍的目标，百姓实际待遇水平在全国居于较高水平。

　　十年的努力成果可以概括为“四个一”，即建立了一项覆盖城乡全体居民的医疗保障制度，完成了城乡医疗保障制度的统筹整合；铺设了一张覆盖全体参保人员的医疗保障信息网，实现了医保管理服务的信息化；培养了一支懂政策、会经办的医疗保险服务管理队伍，管理服务水平居全国较高层次；发放了一张覆盖城乡参保人员的社会保障卡，极大地简化了就医报销程序。

　　(一)建立了比较完善的覆盖城乡的多层次制度体系。2008年，整合原塘沽区、开发区和中央驻津大企业职工医保制度，实现了职工医保的全市统筹。2009年，整合新农合与城镇居民医保制度，建立了城乡统筹的居民医保制度，对城乡学生儿童统一筹资和待遇标准；对城乡成年居民，设立三个档次的筹资标准和待遇标准，由参保人自主选择，实现了医疗保险公平性、可及性与公众的自主选择性、灵活性有机结合。2010年，建立了与医疗保险制度相衔接的医疗救助制度，对30万低保、重残等困难群体实施城乡统一的医疗救助，医保报销后，对自费数额较大的给予最高10万元的救助。2011年，又在基本医疗保险的基础上建立了全民意外伤害附加保险制度，人均筹资15元，个人不缴费，由政府全额补助，提高了参保人员抵御风险的能力。形成了城乡一体化、保障多层次的全民医疗保障制度体系。

　　(二)解决了困难群体医疗保险问题。2006年以来，对40余万名灵活就业、自谋职业及在公益性岗位就业的“4050”人员实施社会保险补贴，对25万退出市场困难企业退休人员实施政府补助，解决了他们住院医疗保障问题，去年又调整政策为他们建立了门诊医疗保障。2010年，在全国率先实施失业人员参加职工医疗保险办法，将领取失业保险金人员全部纳入职工医保范围，每年惠及10万人。对于重度残疾人、享受低保待遇和特殊困难家庭人员以及城镇低收入家庭60周岁以上的老年人参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。

　　(三)稳步提高医疗保险待遇水平。按照实惠全体人员，重点保障大病重病、年老体弱等弱势群体的原则，量力而行、尽力而为，连续3年出台40余项稳步提高待遇减轻群众负担的惠民政策。提高职工医保待遇封顶线，住院从4.4万元提高到15万元，大额救助从15万元提高到30万元；合并门诊特殊病和住院的起付线，从3000元降低到1700元；提高社区医院门诊报销比例，从55%提高到75%；取消了常见病、慢性病参保患者常用的2500种药品个人增付；将537种基本药物全部纳入医保药品目录，报销比例明显高于其它药品。

　　(四)建立了覆盖城乡、服务高效的信息化管理系统。适应社会保险制度快速发展、参保人群不断扩大、经办效率亟需提高的实际需求，优化整合全市人力社保信息管理机构，统一规划、统一管理社保信息化工作，实现了参保人员网络参保缴费、医保费用实时结算。目前，与全市1300多个定点医院和药店实行联网结算，发放社会保障卡900多万张。优化医保事务办理程序，参保人员办理住院手续只需三分钟，门诊看病实行即时结算、个人不再垫付医疗费，极大方便了人民群众就医报销。去年，住院联网结算74万人次，门诊刷卡结算3232万人次，刷卡结算率接近100%。

　　医疗保险实现城乡一体化

　　为适应本市滨海新区的进一步开发开放和城镇化建设步伐不断加快的需要，天津基本医疗保险工作按照城乡统筹发展的战略思路，2009年在整合城镇居民医保制度和新农合的基础上，建立了城乡居民基本医疗保险制度，实现了城乡一体化发展。

　　(一)统筹规划，实现医疗保险管理职能统一。2008年，按照市委、市政府的要求和部署，原由卫生部门管理的新农合服务机构整体划转人力社保部门管理。人力社保与卫生部门密切配合，按照积极稳妥、有序进行、平稳交接的原则，制定了详细的实施方案。明确移交工作的内容、方法、步骤和时间进度，统筹考虑人员安排、政策待遇、基金安全和信息衔接等各项工作，在保证工作不断、队伍不乱、政策不变、待遇不减的前提下，全市12个涉农区县的12个新农合服务机构77名工作人员顺利划转，实现了行政和经办管理职能平稳有序交接，为居民医疗保险城乡统筹奠定了基础。

　　(二)整合制度，确立城乡一体化制度体系。2009年底，市政府下发《天津市城乡居民基本医疗保险规定》，对城镇居民医疗和新农合制度进行整合，启动实施全新的、城乡一体化的居民医疗保险制度。这项制度的主要特点，一是提高了统筹层次，打破地域和身份界限。凡具有本市户籍的农村居民、城镇非从业居民，以及各级各类学校就读的在校学生儿童，全部纳入保障范围，实现一个制度、全市统筹；二是实行个人缴费与政府补助相结合，并向困难弱势群体倾斜，突出了政府主导、居民自愿参保的原则；三是统一参保缴费和待遇标准，根据居民收入水平的不同制定多个参保档次，由居民自主选择缴费，缴费多的待遇相对较高，增强政策的吸引力，满足不同人群的需要，实现多档选择、待遇挂钩，体现社会公平；四是坚持社区导向，参保人员在基层医疗机构发生的门急诊医疗费用按规定标准报销，在一级医院住院就医报销比例高于二、三级医院，通过政策倾斜引导参保人员到基层医疗机构就医，充分利用基层医疗卫生资源。

　　(三)理顺经办体系，构建优势互补的经办服务体系。城乡居居与职工相比，情况更加复杂，对经办服务工作也提出了更高的要求。为了做好城乡居民医保的经办服务工作，社保部门在总结吸收职工医保管理经验的基础上，针对居民分布范围广、组织相对困难的特点，对经办服务工作进行了认真梳理，形成了独具天津特色的、多部门多机构参与的城乡居民医保经办服务体系。目前有五支机构共同经办，包括社会保险经办机构、街镇劳动保障服务中心、城乡居民医保服务中心(原新农合服务机构)、学生医保服务中心和商业保险公司。五支机构按照分工各司其职、分工协作、优势互补，确保了城乡居民医保经办工作的及时高效。

　　(四)建全网络，实现医保管理服务的信息化。实施城乡居民医保制度，参保人数从600多万猛增到900多万，经办服务能力不足问题突显，单靠补充经办队伍人员一时无法满足经办需要。为解决这个问题，我们从加强信息化建设入手，一是对城乡居民医疗保险系统重新进行软件设计，配备硬件设备，提高经办信息化水平。二是重点推动涉农区县乡镇、社区等基层卫生服务机构联网，加大财政投入。三是加快社会保障卡发放工作，全面实现参保人员刷卡就医。随着经办信息化程度的提高，既提高了经办效率，解决了经办力量不足的问题，又满足了参保人员就医即时结算的要求，一举两得。

　　今年，城乡居民参保人数达到491万人。城乡统筹后的居民医保制度综合效果明显优于原来的城镇居民医保和新农合制度，特别是与新农合制度相比，呈现出八大优势。一是就医“点”多“目”宽。实行城乡统筹后，农村居民就医定点医院范围，以及用药目录、诊疗项目目录、服务设施目录(简称“三目”)与职工医保资源共享，可选择的定点医院达到700多家，药品品种规格达到8000余种。二是医保结算快速便捷。城乡统筹后，本市所有乡镇卫生院全部纳入医保定点，实现了刷卡就医、联网结算，居民因病就医就诊，不再受区域地域限制，只需提供社会保障卡，即可实现医疗费用“即结即报”，与新农合时期的手工报销和个别区县的小区域联网结算相比，就医结算效率显著提高，特别是方便了农村和偏远地区百姓就医报销。三是扩大了门诊特殊病种范围。居民医保门诊特殊病种扩大到13种，与职工范围相同，较新农合制度相比增加近十种，极大地减轻了门诊慢性病患者的医疗负担，深受百姓欢迎。四是同享多项医保待遇。城乡居民医保制度不仅保障了居民住院、门诊特殊病、门急诊等基本医疗，而且还建立了学生儿童意外伤害附加保险，并对符合计划生育政策的参保居民给予生育补助等，与新农合制度相比，实现了居民医保制度的统一性、完整性。五是减少重复参保。天津市原来参加新农合的农村居民有40万人同时参加了城镇职工基本医疗保险和农民工医疗保险，此外还有近4万人跨统筹区县重复参保，制度统筹后，统一组织参保，有效整合了参保资源，减少了重复参保，避免了政府重复补助。

　　医保结算实时监控系统为百姓“救命钱”筑起安全堤坝

　　(一)近年来，本市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围已覆盖全民，待遇水平不断提高，网上结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。但是，在方便就医购药的同时，一些参保人员、定点医院、药店和医生，利用刷卡结算的便利，违反医保规定，超正常地频繁刷卡、开大处方，甚至倒卖药品牟利。既侵害了医保基金安全，又损害了参保人员利益。为进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为，管好用好医保基金，维护好广大参保群众的医保权益，从去年开始，市人力社保部门建成了全国首个医疗保险结算实时监控信息系统。该系统使本市医疗保险监管实现远程网上实时监控，实现了对定点医疗机构和定点零售药店动态管理。

　　(二)医保结算实时监控系统的功能和作用。目前本市参加医疗保险的人员已经达到965万，参保率超过95%，也就是说，在100个天津人中，就有95个人参加了医保。所以，看好、管好大家的看病“救命”钱，医保制度平稳运行至关重要。本市建立医保制度以来，总体运行稳定，但还存在着不和谐现象，欺诈骗保、过度医疗消费等情况时有发生，一些参保人员利用医保的优惠政策和“社保卡”快捷的就医结算方式，不正常地频繁刷卡、倒药套现。一些医疗机构违反规定，编造病历、处方，挂床住院和虚假申报，套取医保基金，个别医师向参保人员提供过度医疗服务，造成了医保基金支出过快增长。医疗保险基金支出呈现快速增长，特别是门诊特殊病费用支出增长更为突出。这些，都严重影响了医疗保险运行秩序，损害了参保人员正常的医疗保险权益。为了有效地遏制违规骗保行为。

　　去年3月，医疗保险结算实时监控信息系统投入使用，该系统依靠本市医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对本市参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实现了“无盲区”实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”。该系统的投入使用，使本市医疗保险监管实现远程网上实时监控，对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟，实现第一时间发现违规骗保行为，第一时间锁定违规骗保证据，为老百姓“治病救命钱”按上“电子保护眼”，进一步保护本市医疗保险基金安全。实时监控系统是根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医院医生的行为是否属于骗保的违规行为。一旦符合系统设定的条件，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”。接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用，这个医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为，特别是重点围绕倒卖药品、以物充药、以药串药、冒名就医、虚开医保费用、虚假登记门诊特殊病骗取基金等多种违规骗保行为进行重点筛查。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，稽核人员将进行约谈，对情节严重的违规骗保人员配合公安机关依法查处。今年以来，通过发现参保人员就医购药异常数据信息，对4905名违规参保人员进行了停卡处理，暂停了236名医师(药师)为参保人员服务资格，有效遏制了违规骗保行为。

　　(三)医保结算实时监控系统取得的效果。一是教育了违规人员。通过在约谈中摆事实，讲道理，90%以上的停卡人员能够主动承认自身存在的违规问题，80%以上能够接受停卡处理并表示今后一定严格遵守医保规定。还有的违规人员通过媒体的宣传教育，找到社保部门主动要求退回发生的违规医保费用。今年9月份，一参保患者被停卡后，主动承认其自2008年3月开始利用联网刷卡结算方式大量购买糖尿病药品牟利的事实，并一次性退还骗保行为涉及医保基金17万余元。二是促进了医院加强管理。暂停医保医师为参保人员服务资格使医保定点医院等定点服务机构受到很大触动，大多数医院都能正确对待处理决定，认真组织全面自查，并纷纷提交整改报告，一些三级医院还召开了全院会议，组织全院自查整改，教育医师加强自律，严格按医疗卫生规范和医保规定规范诊疗行为。三是促进了全社会医保诚信意识的提高。医保基金是承担为参保人员救治疾病挽救生命的重大责任，是大家的“治病钱”和“救命钱”，维护医保基金安全，保障医保制度健康发展，需要全社会共同努力，人大代表政协委员等社会各界人士，对本市加强医保监督管理工作表示坚决支持，并给予高度赞许。

　　近期，市社保中心医保违规举报受理电话经常接到普通群众反映身边存在违规骗保行为的举报和投诉，且举报线索明确，举证翔实，为本市打击违规骗保行为提供了强有力的支持。还有部分参保人员、患者和医务工作者，通过各种方式对医保管理部门表示感谢，对本市实施医保结算监控工作拍手称快，纷纷表示对违规骗保行为，应发现一起处理一起，对参与人员，无论是普通参保人员，还是定点医疗机构的医师药师，要“严打狠罚”绝不姑息，处罚应该触动这些“害群之马”的利益和灵魂，唤起他们的良知和道德，净化社会风气。（吴宏）

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