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江西省-九江市职工医疗社会保险医疗基金管理试行办法

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2020-06-12 16:09

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第一章总则

第一条根据《九江市职工医疗社会保险暂行规定》，为加强职工医疗社会保险基金的收缴、支付、核算、监督，特制订本试行办法。

第二条职工医疗社会保险基金的管理，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。医疗社会保险基金，必须专款专用，任何单位和个人都不得挪作他用。

职工医疗社会保险基金，实行专户储存，开户银行按其存期比照同期城乡居民储蓄存款利率计算利息，所得利息转入职工医疗社会保险基金。

结余的基金及利息转下年，继续用于职工医疗社会保险。

第三条职工医疗社会保险基金在统一政策，统一管理的基础上实行行政事业单位和企业、市和县（市、区、山）分别、分级核算。

第二章医疗社会保险基金的筹集

第四条职工医疗社会保险基金的筹集实行以支定收的原则。我市职工医疗社会保险基金的筹集比例暂定为：在职职工上年度实发工资总额与退（离）休人员上年度实发退（离）休费（不含活动费、交通费）总额之和的10%。

第五条职工个人缴费，先从本人工资总额的1%起步，由用人单位从职工工资中代扣、代缴。

退（离休）人员不缴纳医疗保险费。

第六条用人单位的缴费来源。

（一）国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，按照单位的财政隶属关系，由现行资金供应渠道纳入预算。

（二）差额预算管理的其他事业单位及自收自支收预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。

（三）企业在职职工从职工福利费中开支、企业退休（离）休人员在劳动保险费中开支。

（四）停薪留职人员，由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。

（五）破产企业在清算财产时，应交足在职职工当年和退（离）休人员以后10年的医疗社会保险费。

第七条在乡的二等乙级以上革命伤残军人（指没有工资收入的）医疗社会保险费，按照所在市、县（市、区、山）行政、事业单位退（离）休人员的人均缴费额计提，由各级财政列入预算。

第八条大专院校在校生（不含自费生）的医疗社会保险费用每人每年50元的定额标准由学校建立“学生统筹医疗基金”。基金费来源按照学校的财政隶属关系，由现行资金供应渠道纳入预算。

第九条用人单位必须按本《办法》第四条、第五条规定的比例，在当月的10日前向医疗社会保险机构足额缴纳医疗保险费（由银行代为扣缴），用人单位不得拖欠、拒付。对逾期不缴者，处以按日罚2‰的滞纳金。对于拖欠医疗保险费期间的职工医疗费，由该用人单位负责，拖欠3个月，暂停该用人单位职工的医疗社会保险待遇。

停产企业，经市医疗社会保险机构批准，可以缓交半年或1年。

第十条用人单位应当把职工医疗社会保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工代表大会、工会的监督，使职工的基本医疗保险权利不受侵犯。

第三章医疗社会保险基金的支付管理

第十一条用人单位缴纳的医疗社会保险费，实行社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合的管理办法。

（一）用人单位为职工缴纳的医疗保险费总额的一部分和个人缴纳的医疗保险费，一并记入个人医疗帐户。

具体划入个人医疗帐户的办法是：在职职工以本人上年度工资收入为基数，45岁以下（含45岁）接4%的比例计算，45岁以上按5.5%比例计算；退（离）休人员以本人上年度退（离）休费总额为基数，按5.5%比例计算，记入个人医疗帐户。

在乡村二等乙级以上革命伤残军人按当地上年度行政事业单位退（离）休人员平均退（离）休费为基数，按5.5%的比例计算，记入个人医疗帐户。

（二）用人单位为职工缴纳的医疗保险费，剔除记入个人医疗帐户的剩余部分，记入社会统筹医疗基金。

第十二条建立全市医疗社会保险统筹调剂基金，从各级医疗社会保险机构实际收缴的社会统筹医疗基金中提取5%，在每月终了后10天内缴交九江市医疗保险机构专户储存，在全市范围内调剂使用（具体办法另定）。

第十三条在职职工就医所需医疗费用，首先从本人个人医疗帐户中支付。个人医疗帐户不足支付的，先由职工自付，按年度计算，职工在个人医疗帐户之外自付医疗超过本人上年度工资收入5%以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例。

超过本人年工资收入5%以上至5000元部分，个人负担15%；超5000元到10000元部分，个人负担9%；超10000元以上部分，个人负担2%。个人负担医疗费用按分段计算，累加支付的办法处理。

第十四条退（离）休人员就医所需医疗费用按下列办法办理；

（一）老红军、二等乙级以上革命伤残军人，抗日时期参加革命的离休老干部，享受副地级以上待遇的离休老干部（以下简称全免人员）就医所需医疗费用，先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，全额由社会统筹医疗基金中支付。

（二）除本条一款规定外的其他离休干部就医时所需医疗费用，先在个人医疗帐户中支付。个人医疗帐户支付时，由社会统筹医疗基金支付，但个人需自一定的医疗费：5000元以内自负3%，5000~10000元部分自负2%，超10000元部分自负1%。按分段计算，累加支付的办法办理。

（三）退休人员就医时所需医疗费用，先在个人医疗帐户中支付。个人医疗帐户不足支付时，由社会统筹医疗基金中支付，但个人也要自负一定比例的医疗费：

5000元以下自负7.5%；超5000元至10000元部分，自负4.5%；超10000元以上部分，个人自负1%。按分段计算累加支付的办法办理。

第十五条按照保障基本医疗的原则，凡进行特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，但个人自负医疗费用要适当增加：在本地进行特殊检查和治疗的，个人先自负10%；转外地医院诊疗的，个人先自负15%；凡安装人工器官、进行人体器官、组织移植和肾透析以及安装心脏起搏器等，个人先自负20%，然后再按本《办法》第十三条或第十四条规定办理。

第十六条职工患国家认定的特殊病种，实施计划生育手术及后遗症（需经县以上计划生育技术鉴定小组鉴定确认）、行政事业单位职工因公负伤治疗所需费用，全部由社会统筹医疗基金中支付。

第十七条大专院校在校生（不含自费生）就医所需医疗费，由学校在“学生统筹医疗基金”中支付，但学生个人也需负担10%的医疗费。

第十八条按照实际收缴的社会统筹医疗基金的2%计提管理费，用于医疗社会保险管理机构的费用开支。

第十九条经市医疗保险机构批准，可由用人单位管理，一部分社会统筹医疗基金，在单位内部调剂使用（具体办法，由市医疗社会保险机构制订）。

第四章医疗社会保险基金的核算

第二十条医疗社会基金按收付实现制的原则进行记帐，适用会计科目为：（见下表）。

第二十一条医疗社会保险对象就医时所需医疗费的结算，要坚持严格管理、杜绝浪费、简化手续、方便职工就医的原则。

（一）属于个人医疗帐户以外开支部分以记帐方式结算。

（二）属于个人医疗帐户以外开支部分原则上以现金结算；

（三）本地住院治疗的医疗费用，除个人应自负的部分外，以记帐方式结算；

（四）属于个人自负部分的医疗费，一律以现金支付。

第五章医疗社会保险基金的管理和监督