“签了暗访协议，不是执法行为”

　　摘要：陷入“钓鱼执法”迷局的深圳市社保局昨日召开新闻发布会，除通报深圳社保定点医疗机构监督检查情况外，专门就社康中心指社保局“钓鱼执法”行为做出整体回应。发布会上，深圳社保局新闻发言人黄险峰对本报报道“表示感谢”，他说，媒体在报道过程中，市民和专家对社保制度提出很多好的意见和建议，深圳市社保局会认真汲取，进一步改进工作。

　　昨晚，深圳寒雨交加。深圳社保局因连日来的倪顺义事件和钓鱼执法事件深陷舆论漩涡之中。头条记者 王子荣 摄

　　陷入“钓鱼执法”迷局的深圳市社保局昨日召开新闻发布会，除通报深圳社保定点医疗机构监督检查情况外，专门就社康中心指社保局“钓鱼执法”行为做出整体回应。发布会上，深圳社保局新闻发言人黄险峰对本报报道“表示感谢”，他说，媒体在报道过程中，市民和专家对社保制度提出很多好的意见和建议，深圳市社保局会认真汲取，进一步改进工作。

　　对于社康中心指社保局“钓鱼执法”问题，黄险峰并未做出正面回应，称社保局的监督不属于执法行为，而是“协议检查”。并称，社保局对社康中心暂停社会医疗保险定点资格是“违约责任”范畴，社康中心不核卡只是“违约”情况之一。但就社保局是不是“钓鱼”取证方面，社保局并未正面阐释，仅称是“第三方监督管理”。

　　在发布会上，社保局指莲花北二社康中心除不核卡外，还存在药品超出物价标准和处方单不全情况。但莲花北二社康中心刘桂琴主任明确表示纯属无中生有，甚至在处罚时多次有异议提出，但社保局一直视而不见。

　　到底是执法行为还是“协议检查”?有律师表示，深圳社保局对定点医疗机构的处罚从本质上看无异于行政处罚，其依据必须以法律、法规为依据，而不是以协议书为依据。

　　追问1

　　是暗访还是“钓鱼”?

　　针对多家社康中心提出的社保局“钓鱼执法”的质疑，深圳社保局新闻发言人黄险峰表示，在与各定点医疗机构关系中，制约依据是《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，按照协议书总则规定，深圳市社保局为甲方，定点医疗机构为乙方。其中双方协议内容规定，市社会保险机构可采取专项检查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控等方式结合的方法对定点医疗机构为参保人所提供的医疗服务进行检查，也可聘请社会保险监督员，对定点医疗机构社会保险政策执行情况进行明查暗访、实地监督。[page]

　　黄险峰说，今年根据网上监控，发现部分定点医疗机构出现医疗保险记账费用异常增长的现象，于是采取相应措施，对相关的定点医疗机构予以调查，采取明察暗访、现场调取处方及治疗单与电脑记账进行比对、核对药品出入库清单等数据资料方式进行检查。经调查核实，发现部分定点医疗机构存在处方治疗单与电脑记账不符、超量用药、超限用药及违反物价规定收费等违规违约现象，也存在看病不核卡、记账员不核卡等管理层面的问题。市社会保险机构将监督检查的结果，反馈给定点医疗机构核实确认后，对违规的定点医疗机构根据协议约定，作出处理。

　　“这些都是协议中约定的监督方式。”黄险峰对“钓鱼”行为并未直接回应，其称除一些社康中心反映监督员持与本人相似照片的医保卡就诊外，其实也有男监督员持女医保卡进行调查的。

　　“这就是钓鱼执法!”多家社康中心负责人一致认为，如果从正常监督途径看，社保局完全可以光明正大地抽查现场就诊患者，比照医保卡信息。但社保局选择的监督方式带有强烈的蒙骗性质，拿相似照片医保卡，佯装病痛或是跟医生吵骂逼就范。“这种行为简直无法接受，现在每个医生核对医保卡都战战兢兢的。”一社康中心主任说。

　　莲花北二社康中心刘桂琴主任说，暗访起码应该有正当性，但这种行为本身就具有欺骗性和不正当性。“如果执法时本就拿着别人的卡，她首先就违规了。”

　　据《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》总则中规定，社保局和定点医疗机构双方均有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。

　　追问2

　　是“协议检查”还是执法行为?

　　黄险峰解释，社保机构和医院的关系是第三方的监督管理关系。医院提供医疗服务，参保人接受医疗服务，社保受参保人委托，按与医疗保险机构的协议的约定，对定点医疗保险机构是否按协议约定提供服务、是否违规使用社保基金进行监督检查。社保机构对定点医疗机构的处理，是依据双方约定的协议，对定点医疗机构未按协议约定提供医疗服务的违约行为予以处置、予以纠正的行为，是合同行为不是执法行为。

　　根据《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》的相关规定，市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。发现违约行为按双方协议约定的方式处理。双方在执行协议过程中如发生争议，依据协议，可以向深圳市仲裁委员会申请仲裁。“并不是通过行政复议和行政仲裁解决争议。”黄险峰强调社保局不是执法行为，双方是一种平等主体执行合同行为。[page]

　　但广东晟典律师事务所安星律师认为，首先要看社保局对社康中心实施“暂停社会医疗保险定点资格”的行为到底属于什么性质。从表面上看它具有以下特征：一、双方是监管和被监管的关系;二、监管的主体是行政机关(社保局);三、被监管人不属于监管者的下级单位，因此不是行政机关的内部管理活动;四、具有强制惩罚的性质，甚至将与此毫不相关的参保群众的就近享用医保的权利也临时性剥夺了。以上特征非常接近行政处罚的主要特征。如果是行政处罚，那么就要遵循《行政处罚法》。《行政处罚法》对于处罚的种类和设定都有明确的规定。但是“暂停资格”属于何种处罚种类，其法律依据暂无法考证。

　　既然社保局与医疗机构之间关于定点医疗机构医疗有服务协议，社保局说这是医疗机构应当承担的“违约责任”。这一说法是存在问题的，因为“违约责任”是对民事法律而言的，是针对平等民事主体之间的合同而言的，社保局与医疗机构在这样的协议当中何以是平等的民事主体?

　　《深圳市社会医疗保险办法》第63条第二款还有这样的规定：“非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝。”显然出自该《办法》的协议具有一定的强制性，并不完全体现民事合同“自愿、合意”的意思表示，因此所谓的约定的违约责任不是民法、合同法所指向的违约责任。有行政机关强制的“违约责任”，本质上无异于行政处罚。行政处罚的设定必须以法律、法规为依据，而不是以协议书为依据。

　　追问3

　　处罚是因医保卡冒用还是其他问题?

　　“对莲花北二社康中心的处罚并不只是依据医保卡冒用。”根据黄险峰的解释，该社康中心还存在部分收费超出物价标准、付费处方提供不全等多种违规行为。基于此，深圳市社保局才对其进行处罚，然后把处理结果通报给医院。如果对方对此有争议，可以按民事法律途径予以解决。

　　根据《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》的相关规定，定点医疗机构应该要建立医保卡核卡制度，保障参保人的权益。“现在不少参保人因为掉卡后被人冒用刷卡看病和医院打官司，所以定点医疗机构需要建立核卡制度。”黄险峰称，社保工作人员用他人的卡看病，只是检查该中心是否存在管理漏洞，而不是依据此对其处罚。

　　“社保部门从来没有因为一家社康中心和医院因为核卡不严对其处罚。”社保局医保处一负责人称，在调查时，莲花北二社康中心在核卡制度确实存在漏洞，工作人员看病过程中，值班医生和收费窗口处没有任何核卡行为。[page]

　　但记者在向莲花北二社康中心当值医生王海廷和收费员舒丹了解到，当时对持写有“方玲”医保卡的女子和医保卡照片进行了正常比照，但均因两者非常相似才通过核对。

　　对于社保局提及莲花北二社康中心存在部分收费超出物价标准、付费处方提供不全等多种违规行为的说法，刘桂琴主任显得尤为气愤，“我们被停就是因为被‘钓鱼执法’认为不核卡才受罚的。”刘桂琴说，莲花北二社康中心隶属于福田中医院，并不是私营诊所，药品从福田中医院拿，药价都是严格按照物价局相关标准制定，根本不存在收费超物价标准的情况。

　　刘桂琴说，说处方提供不全，其实早向社保局反映过，社保局调查时是在下午三四点钟，登记处方单数额后，隔天再从网上看到处方单总数，因为社康中心晚上9点下班，这存在着数小时的时间差。“现场取走的处方单自然比在网上显示的多。”而这些成为社保局查证的证据。

　　“就因为这事，我们不服找了社保局好几次，社保局后来说不处罚了，但后来出尔反尔照样处罚。哪来的申诉?”刘桂琴说。

　　■对话

　　定点医疗机构违约金不会当作奖金

　　昨日，深圳市社保局新闻发言人黄险峰就对定点医疗机构的监督问题接受本报记者的专访。

　　记者(以下简称记)：社保部门对定点医疗机构如何监督检查?

　　黄险峰(以下简称黄)：由于社保部门只有40多名工作人员，对定点医疗机构的监督检查通常是有针对性进行检查，如接到参保人投诉或医疗费用出现异常。主要检查分定点医疗机构是否存在药品违规加价、违规多收参保人费用、虚开处方等违规行为，也对管理上存在的问题进行检查。

　　记：定点医疗机构支付的违约金是否会作为工作人员的奖金?

　　黄：定点医疗机构违约支付的违约金全部进入医疗保险基金，不会进入社保局的行政经费中。处理结果与检查人员没有任何利益关系，也不会对检查人员发放任何奖励。处理完全是社保局及其工作人员履行职责，并没有利益关联和利益驱动关系。

　　记：停掉莲花北二社康中心的定点资格会否对参保人看病造成很大影响?

　　黄：目前深圳共有定点医疗机构895家，定点零售药店617家，其中定点社康中心(含门诊部)656家，分布范围广泛，同一社区有几家定点社康中心，个别定点社康中心被暂停医疗保险记账资格后，参保人可到附近距离不远的定点医疗机构就诊，不会对参保人就医造成过大影响。另外，参保人如患急诊就医是不受绑定社康中心的限制。[page]

　　莲花北一带光社康中心就有3家，还有一家北大深圳医院。相比医疗机构多收参保人的钱来说，参保人去其他社康中心看病，所蒙受的损失更小。