强制戒毒／延长强制戒毒决定书

┌────────────────────────────────────────┐ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　 强制戒毒／延长强制戒毒决定书　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）强戒决字[　　]第　号│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │被强制戒毒人__________________性别__________________出生日期____________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │身份证件种类及号码______________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │现 住 址________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │工作单位________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │强制戒毒／延长强制戒毒期限______________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │强制戒毒地点____________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │办案单位________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │承 办 人________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │批 准 人________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │填 发 人________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │填发日期________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────────────────────────────────────┘ 　存根 ┌────────────────────────────────────────┐ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　 强制戒毒／延长强制戒毒决定书　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）强戒决字[　　]第　号│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　被强制戒毒人___________________性别_____________出生日期___________________ │ │身份证件种类及号码______________________________________________________________│ │现住址__________________________________________________________________________│ │工作单位________________________________________________________________________│ │　　现查明______________________________________________________________________│ │________________________________________________________________________________│ │________________________________________________________________________________│ │　　根据《__________________________》第_____________条第_____________款第______│ │_______项规定，我局决定对其强制戒毒／延长强制戒毒___________________（自________│ │_____年_____________月_____________日至_____________年_____________月___________│ │__日止）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_____________申请行政复议或 │ │者在三个月内向__________________________人民法院提起行政诉讼。　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　强制戒毒所名称：____________________________________________________________│ │　　地址：______________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安机关印章）　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │被强制戒毒人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────────────────────────────────────┘ 一式三份，被强制戒毒人、强制戒毒所各一份，一份附卷。