┌────────────────────────────────────────┐ │ │ │ (此处印制公安机关名称) │ │ 限期戒毒通知书 │ │ │ │ ×公( )限戒通字[ ]第 号 │ │ │ │被限期戒毒人______________________性别__________出生日期________________________│ │ │ │身份证件种类及号码______________________________________________________________│ │ │ │现 住 址________________________________________________________________________│ │ │ │工作单位________________________________________________________________________│ │ │ │限期戒毒期限____________________________________________________________________│ │ │ │监管单位________________________________________________________________________│ │ │ │办案单位________________________________________________________________________│ │ │ │承 办 人________________________________________________________________________│ │ │ │批 准 人________________________________________________________________________│ │ │ │填 发 人________________________________________________________________________│ │ │ │填发日期________________________________________________________________________│ │ │ └────────────────────────────────────────┘ 存根 ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ │ (此处印制公安机关名称) │ │ 限期戒毒通知书 │ │ │ │ ×公( )限戒通字[ ]第 号 │ │ │ │ 被限期戒毒人____________________性别__________出生日期______________________│ │身份证件种类及号码______________________________________________________________│ │现住址__________________________________________________________________________│ │工作单位________________________________________________________________________│ │ │ │ 根据《强制戒毒办法》第二十条规定,现责令吸毒成瘾人员________________________│ │______在____________________公安派出所监督、管理下限期戒毒。期限为______________│ │______(自__________年__________月__________日至__________年__________月________│ │__日止)。 │ │ 特此通知。 │ │ │ │ │ │ (公安机关印章) │ │ 年 月 日 │ │ │ │ │ │被限期戒毒人(签名): │ │ 年 月 日 │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ 一式两份,本人一份,一份附卷。