【案情简介】

患儿男性，三岁三个月。因左侧阴囊肿胀于2020年5月25日到南宁市某医院儿科急诊就诊。医方考虑“睾丸炎？”予以抗过敏抗炎等治疗。患儿家属带药回家给患儿服用。5月30日，患儿在服用完某医院开具的药物后，病情未见好转，到广西某某大学第一附属医院急诊外科就诊，经检查后考虑为左侧睾丸扭转而入院。于当天行左侧睾丸切除术。

【基本案情介绍】

南宁市某医院门诊病历：2020年5月25日16时16分：现左侧外阴囊肿胀，有压痛，无发热，无特殊。查体：神志清楚，精神尚可，咽红+，扁Ⅰ度大，心肺正常。血常规、CRP、阴囊B超结果均未记录。诊断：睾丸炎？

2020年5月30日广西某某大学第一附属医院急诊外科病历：2020年5月30日10时16分：发现左侧阴囊肿物5天。体格检查：神志清醒，查体发现左侧阴囊肿物，质地软，无压痛。诊断：阴囊肿物。处置：1、浅表器官超声检查（腹股沟肿块）（左侧阴囊）2、超敏C反应蛋白3、住院。当日彩超检查报告单：左侧睾丸回声不均匀、内部无血流信号（睾丸扭转？请结合临床）；左侧阴囊内不均质性回声团（请结合临床）。

广西某某大学第一附属医院出院记录：入院时间：2020年5月30日，出院时间：2020年6月2日。患儿因发现阴囊红肿5天入院。查体：左侧睾丸部阴囊部肿大，皮肤呈紫红色，左侧睾丸较对侧阴囊肿胀增大，皮温高，按压疼痛明显。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后，急诊行左侧睾丸切除术+右侧睾丸固定术+左侧带蒂复合组织瓣成形术+双侧睾丸鞘翻转术+双侧阴囊成形术，术后予消炎、换药及其他对症支持治疗，恢复好，病情平稳。出院情况，患儿一般情况可，阴囊切口敷料干洁，切口无渗出，病检示：（左侧睾丸）镜下见睾丸及附睾组织大面积出血及坏死，结合临床，符合睾丸扭转梗死改变。今日予以办理出院。出院诊断：左侧睾丸扭转并坏死。

【案件争议焦点】

南宁市某医院是否建议患儿住院治疗，以便动态监测患儿病情变化和及时采取进一步检查和治疗。

【办案经过】

睾丸扭转是阴囊内常见急症之一，睡眠或安静时突然发生睾丸剧烈疼痛，这是此病首发的症状，部分患者伴有恶心、呕吐，阴囊肿胀、触痛明显。本案中，医方欠缺的是接诊医师没有对患儿进行必要的体格检查；考虑睾丸炎可能，没有全面分析可能是睾丸扭转，没有对左侧睾丸的疾病进行鉴别诊断的进一步检查，也没有留置观察，明确诊断；告知明显不足，没有向患儿家长说明患儿疾病的情况和疾病的危害后果，也没有告知对疾病的观察及复诊的相关内容。

【鉴定意见】

经法院委托广西某司法鉴定机构进行鉴定，鉴定认为：（一）南宁市某医院在诊疗患儿的过程中存在过错，医方的过错诊疗行为造成患儿左侧睾丸扭转并坏死、切除的后果，与患儿的医疗损害后果存在主要的因果关系，建议其在原因力大小为80-90%。（二）患儿的伤残等级评定为七级残疾。（三）患儿的护理期评定为60天，营养期评定为60天。

【经验总结】

本案中医方答辩称在患儿就诊当日已经对患儿家长进行了口头的说明告知，但患儿家属认为当班医师并未告知，而医院作为病历的书写方则应当举证证明已经履行了告知义务，否则需要承担相应的不利后果。

因此，善意提醒各医院门诊部、诊所等医疗机构应当按照《病历书写基本规范》的要求及时书写病历，务必要把各项诊疗和告知义务做到及时、充分、全面和具体，确保事后能够有据可循，降低法律风险，以最大限度避免因诊疗不足或过失等因素造成不可挽回的损失和赔偿。