【案情简介】

2021年1月21日患者陆某因“反复头晕、乏力、情绪低落、紧张焦虑4月余”到崇左市第×人民医院住院治疗。入院后经检查初步诊断为:1、失眠症；2、混合性焦虑和抑郁障碍？；3、陈旧性肺结核？；4、右肺中叶支气管扩张。1月29日上午医方变更给药剂量，对患者加大喹硫平给药剂量，但未及时评估和密切观察患者的耐受情况，也未密切观察患者状态和病情的变化，最终导致原告头昏嗜睡以致摔倒，直至当天20时40分左右才发现原告出现意识障碍，呼之不应，小便失禁。21时32分急查头颅CT示：右侧额、颞、顶部硬膜下出血（急性期）。

2021年1月29日23时19分患者转至崇左市某人民医院抢救，急查CT示：1、右侧额颞顶枕部硬膜下血肿并脑疝形成；2、双肺炎症，建议治疗后复查。3、右肺中叶支气管扩张。4、肺门、纵膈淋巴结钙化患者被收入神经外科住院治疗，于1月30日03时45分行急诊开颅血肿清除及去骨瓣减压术。经治疗后于2021年3月8日出院，出院诊断：1、右侧额颞顶枕部硬膜下血肿；2、脑疝；3、混合性焦虑和抑郁障碍；4、右肺中叶支气管扩张并感染；5、头皮挫伤。此后患者因颅脑损伤术后、脑供血不足，多次住院继续治疗。

【办案经过】

经患方委托授权后，经办律师分析本案全部病历后认为，根据入院后长期医嘱显示为一级护理，应当每一小时巡视病人一次，并记录相关的生命体征，但护理记录单显示2021年1月23日到1月29日长达6天时间没有任何护理相关记录，显然违反了分级护理制度的规定，医方没有按规定观察患者病情，违反诊疗常规，存在监护不力的过错，导致未能及时发现患者因脑部遭受不明原因外力冲击致使右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，错失了第一时间救治的时机，致使患者血肿时间过长未得到及时救治，并最终造成患者脑疝形成，与患者目前损害结果存在直接因果关系。

【鉴定意见】

经南宁市某司法鉴定所认定，医方在对患者强制约束保护期间未能完善、加强基础护理，未尽高度注意义务，致患者头部损伤、硬膜下血肿形成，因医方的过错行为是造成损害后果主要原因，依据《人身损害与疾病因果关系判定指南》参与度评定规则，人身损害与疾病存在直接因果关系，人身损害是主要原因，损害参与程度为56%-95%；故医疗过错的参与程度为56%-95%。综上，医方对患者的诊疗过程中实施诊疗行为存在过错，过错行为与患者脑损伤所致十级伤残及其后两次住院相关诊疗需要的病程延长等损害后果存在主要因果关系，过错的参与程度为56%-95%。

【案件结果】

经审理，判令医方承担75%损害赔偿责任。

【律师点评】

护理记录未及时书写是临床护理工作中常见错误。

护理记录不重要，应付应付就可以了，这是护理人员对法律风险认识不足的典型心态。本案中，患者到医院封闭院区住院治疗，因不明原因外力导致颅脑损伤，最后脑疝形成，患者家属于事发一年后到医院处复印封存病历，经办律师研究病历后发现，病历中患者入院后长期医嘱记载为一级护理，但是护理记录单中长达6天没有任何记录，很显然医方护理工作与医疗质量安全核心制度中的分级护理制度要求不相符。最终，司法鉴定机构认定医方护理存在过错，与患者脑损伤所致十级伤残损害后果存在主要因果关系，该过错的参与度为56%-95%。