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工作中意外受伤的新型农村合作医疗能否报销相关医疗费用

保险纠纷 2020-01-11 13:12 人浏览

共4位律师解答

以下各种发生在广州市劳动能力鉴定中心(以下简称市劳鉴中心)核准的工伤医疗期、康复期内的医疗费用，属于工伤医疗费用报销范围:　　
(一)工伤保险参保人在工伤协议医疗机构发生的与工伤相关的门(急)诊、住院的医疗费用。　　
(二)工伤保险参保人发生工伤后遵循就近抢救的原则，在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。即工伤发生当日的门(急)诊、工伤发生当日起7天内的住院费用。　　
(三)本市工伤保险参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作，在境内本统筹区外发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。　　携带资料办理　　
(一)《社会工伤保险医疗待遇申请表》一式一份。　　
(二)《工伤认定决定书》或经认定的《职工工伤认定申请表》原件和复印件(原件核对后即退回);广州市老工伤人员(1993年8月1日前发生工伤)应携带《变更老工伤人员支付待遇方式通知书》原件和复印件(原件核对后即退回)　　
(三)财税部门统一印制的专用收据(发票)原件(背面需有工伤职工或家属签名);　　
(四)与财税部门印制的专用收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(住院、门诊均须提供，上面须详细列明具体明细项目及其数量、金额)，手写明细清单须盖医院财务公章;　　
(五)门(急)诊病历、出院小结(记录)复印件(病历须复印封面);　　
(六)工伤职工身份证复印件。

法律快车咨询顾问

2020-01-11 12:52

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报销时需携带以下资料：
　　
1.身份证或社会保障卡的原件；
　　
2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；
　　
3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；
　　
4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；
　　
5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；
　　
6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；
7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
报销流程：
　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。
　　申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

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2020-01-11 12:58

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由于合作医疗属于互助共济性质，所以必须是以家庭为单位，实行整户参保，避免保大不保小、保弱不保强，中小学生必须与其家庭成员一并参加合作医疗。已参加城镇职工基本医疗保险的人员不能同时参加新型农村合作医疗。　　新型农村合作医疗筹资标准为：农民个人每年缴费10元、省财政补助25元，市财政补助15元，合计50元。　　新农合疗能报销项目：　　
1、床位费(乡镇卫生院最高12元/天，市级及市级以上医疗机构最高15元/天);　　
2、药品费(药品使用范围执行省规定的药物目录);　　
3、检查费(检查、化验等，限额600元);　　
4、治疗费(300元以内按实结算，300元以上部分按50%纳入报销范围);　　
5、手术费(按规定收费标准执行);　　
6、输血费(手术或抢救，每次住院最高限额500元);　　
7、材料费(每次住院最高限额2000元);　　
8、各种肿瘤患者的放、化疗及肾功能衰竭需要透析的门诊费用，视同住院费用进行补偿。　　剔除不可报销费用后，可报费用根据就诊医疗机构级别的不同相应打折：本市乡镇卫生院100%，本市市级医院90%，市外80%，无转诊证明60%。折后费用实行分段按比例结算：　　4000元以内报销45%;4001-8000元报销55%;8001-12000元报销65%;12001-20000元报销75%;20000元以上报销80%。每人每年最高补偿金额不超过3万元。

保险纠纷律师团队
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2020-01-11 13:12

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1. 当员工发生工伤事故时：
　　A. 如属伤势轻微者，可由该部门/单位主管代为处理，并送伤者前往医院就医，有关医药费单据/证明由经办人交于管理部办理报销事宜;同时需填报一份“工伤事故报告表”。
　　B. 如属伤势严重者，由该部门/单位主管应立即通知管理部，由管理部负责安排送伤者到医院或提供必要之协助;并由管理部到会计部暂支适量现金，用以支付员工的一切医药及治疗费用;在办理好伤者入院治疗事宜后，该部门/单位主管应到管理部填报“工伤事故报告表”，管理部填写调查核实情况及处理意见，然后上级审核批准。
　　
2. 所有公伤事故均须用“工伤事故报告表”记录，并报总经理批核方可报销医药费及批假给工伤者。
　　
3. 因工伤事故需休养治疗的，经总经理批核后，公司负担其误工费。
　　
4. 所有用以支付工伤员工的一切医药及疗伤费用，会由管理部统筹办理报销事宜，及到保险公司办索赔手续，一般工伤须于五天内报告保险公司，重伤或死亡则须于24小时内书面报告保险公司。
5. 如出现工伤死亡事故，应及时联络保险公司/劳动部门商讨善后措施，及尽快与死者亲属联系，处理过程要耐心，积极，并在劳动部门之协商/仲裁下，追保险公司赔付，公司亦从道义上协助善后工作。
　　
6. 管理部于保险公司取回应收赔款后，到会计部办理有关核销手续，清还工人医疗费的暂支费;如保险公司之赔偿与医疗费出现差额时，须出示有关文件，并开出零用现金单，经总经理签批后，连同所得之赔偿，到会计部清还该暂支单。
　　
7. 凡是工人工伤医疗费的暂支单，暂支人须在该暂支单上“暂支原因”中注明所需时间为一个月，如一个月内无法完成所有保险索赔事宜，暂支人则要在一个月后向会计部再报出大约所需时间;如三个月(所需时间视每例事故之不同程度而定)，经总经理加签后，暂支单归还会计部。
　　
8. 管理部对每次之工伤事故均需调查核实，并做出处理决定，填写报名后交总经理批核存档;如工伤事故之发生是因为机器设备之维护或修理不当、或工场/部门未能对工人进行安全教育培训的、或因工人自身操作不认真，疏忽所致的，会根据情节/原因做出不同的追究和处理(如通报批评，检讨，罚款，解雇)

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2020-01-11 13:10

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