江苏省-定点医疗机构运行情况的调查

根据市医改调研组的要求，我们深入各有关部门，通过召开不同层次的座谈会，问券调查，及表格的填写、汇总，着重对定点医疗机构两年半医改方案运行状况及运行中暴露出来的深层次问题、矛盾，进行逐一梳理，分析原因，提出对策及思路，现将调研情况报告如下：

第一部分基本情况

1、调研内容：

1、通过对现行支付办法执行情况的对比分析，提出一个既适合我市目前实际情况，又便于操作的切实可行的支付办法。

2、通过对患者两年半来利用医疗服务及费用支付情况的分析，评价职工基本医疗保障水平，提出我市基本医疗水平界定的思路。

3、通过地医疗机构收支情况，医疗质量、社会、经济效益，规范医疗行为等方面情况的分析，了解医对医疗机构的影响及有效性。

4、通过对医改后医院内部改革及社会配套改革情况分析，了解医疗机构改革的重点、难点问题，提出综合改革思路。

二、调研对象

1、市直及两区定点医疗机构9所，其中三级医院2年、二级医院7年。

2、市卫生、社会保险局、市药业集团。

三、调研方法

1、座谈方式：召开不同层次座谈会30次。

2、问券调查：发放调查表144张。

3、报表填写、收集、汇总。

第二部分医疗机构现状

从调研的总体情况来看，医改方案在医疗机构的运行进展平稳，反应较好，医疗制度改革带动了医疗机构一系列改革，医疗机构抓住了这一机遇，并以此为突破口，深化内部改革，取得了一定的成效。

一、两年半医改给医疗机构带来的阶段性成效

1、医疗机构业务收入迅猛增长的势头得到了有效遏制，医疗费用支出过愉增长的幅度有了明显下降，减少了财政、企业的负担。仅以平均增幅测算，医改前三年市医疗机构业务收入平均增幅为33.4%。而1995、1996两年平均增幅为12.5%，下降了近20个百分点。如果按医改前的平均增幅计算：1995年医疗机构收入应为26488万元。超出当年实际支出5217万元；1996年医疗机构收入应为35229万元，超出当年实际支出10173万元。两年共减少15390万元。按参保职工和正常增长因素测算，医疗费用约下降7000万元左右。

2、广大医务人员适应医改、配合医改、参与医改的意识逐年增强。无主化是医务工作者，还是医院管理者、对医改的认识都经历了一个发展过程，从最初的不愿一观望一发展到现在的积极参与、出谋划策，发生了质的飞跃，较好的执行了医改政策。

3、医院发展的思路有了新转变，从盲目追求、扩大外延、转向注重内函建设上来。医改后，医院盲目添置设备、重复投资现象得到明显遏制，而对存量、内部机构的调整及成本核算成了医院管理者的共识。据统计，医改后市直医院设备添置经费较医改前增幅明显下降，1993年比1992年递增17%，1996年比1995年递增8%。

4、医院业务收入增幅呈下降趋势，但收入结构更趋合理，医务人员技术劳务价值得到体现。医改前，我市医疗机构业务收入中，药品收入比例56.4%；而95年为52.4%，96年为50.2%，均低于全省平均水平。1995年11月28日出台的“总量控制、结构调整”方案，使用权市医疗机构医疗收入有较大幅度上升，96年比95年增长25.22%，增加额为2200万元。

5、投保职工基本医疗有了保障，医疗服务质量有了提高。参保职工两周患病就诊率由94年的69.65%上升到95年75.4%，上升5.75个百分点；96年又上升为83.5%，较95年上升8.1个百分点；医疗机构医疗质量服务指标均有明显上升，参保职工对医疗机构的医疗质量满意度从95年的91.8上升到96年94.9%，上升了3.1个百分点。

但是，随着改革的不断深入，原方案不完善所引发的矛盾以及运行中产生的新情况、新问题愈来愈突出，给医改的正常运行带来了一些影响，并随着改革的向前推进而日趋尖锐，医疗机构对此反应较为强烈：集中表现在十个方面。

二、医改在医疗机构运行中的问题和矛盾

1、医疗机构业务收入增幅呈明显下降趋势，自我补偿能力下降。医改后，由于实行了“定额结算”的支付办法，均次费用及总费用均有了控制，医疗机构业务收入增幅呈下降趋势。1992~1994年，我市市直七所医院业务收平均增幅为33.4%，而医改后，1995年仅比1994年增长6.8%；1996年比1995年增长17.79%，医院在有限的收入情况之下，自我补偿能力有所下降。

2、支付办法不完善，定额结算标准不尽合理。造成以危、重、难疾病为主要诊治对象的医院、科室难以从医疗服务中得到补偿，严重影响了解类医疗机构的积极性；同时一定程度上使医疗机构对专科建设，新技术、新项目开展重视程度下降；引发了新的医患矛盾和不规范医疗行为。医疗机构为争取更大的均次差额补偿，人为分解处方分解挂号，无形之中增加了工作量，医务人员不堪重负。患者反复求医，反复就诊，加重了职工的负担。特别是1997年实行“总控”后，为确保不超总控，又出现了以各种借口的推诿病人现象，且有愈演愈烈之势，医院对此反应强烈，普遍认为实行“总控”是将医改矛盾嫁到医院。

3、医院背负计划经济，面临市场经济，处在社会效益、经济效益并举两难状之中。面对有限的收入，对新技术的投入和重视，常规设备和添置和维修力不从心，高尖技术人才外流。一定程度上影响了我市卫生事业的发展。

4、基本医疗没有明确界定，造成不断增长的医疗需求与有限的基金供给之间的矛盾。两年来，由于基本医疗水平尚未明确，一些大病、重病患者的医疗需求一定程度上超出了现行医疗保险制度的支付能力，造成社会统筹医疗基金的巨额支出。以1996年为例，1996年发生医疗费用在3万元以上人数，占总人数1‰；而发生医疗费用占总费用6.8%，但对医院实行的仍然是定额结算支付办法，造成对高额费用政策“政府开口子，医院兜底子”的局面，对此医务人员反应尤为强烈。同时由于基本药品报销范围的限制，一些疗效好、但价格偏高的药品在临床使用极为困难，一定程度上影响了我市医疗用药水平。

5、财政对医疗机构补偿不到位，医疗机构举步维艰。由于历史的原因，我市财政对医疗机构的投入基数偏低，长期以来，医疗机构靠日益递增的业务收入得到补偿，而医改后，这一方面的补偿能力有所下降。

6、专用卡使用存在严重弊端。一卡在手，全市通用，转嫁、冒用专用卡现象时有发生，造成基金流失严重。作为专用卡使用的管理主体，医院虽然采取措施，但收效甚微。

7、医疗机构负担日趋严重，社会摊派名目繁多，金额有增无减。据不安全统计，市直医院摊派金额1994年为56.4万元，1995年为72.7万元，1995年比1994年递增28.9%。

8、医改与其他改革不配套，特别是与“医疗”密不可分的“药品”改革。由于管理体制的不一致性，造成“医、药”改革的不配套，药品价格的不断攀升，拉动医疗费用上升。据卫生部门对上百种常用药品的调查统计，全市药品价格1995年比1994年平均上升29.04%，1996年比1995年上升12.89%。医药价格的无序竞争，对医改的深入推进影响较大。

9、医疗机构与医疗保险机构矛盾重重。由于筹集资金的困难，造成医疗保险机构和医疗机构费用兑付发生矛盾，兑付滞后不足额，严重影响了医疗机构正常运转，“预付制”已名存实亡，新的债务困扰着医院的资金周转；由于管理体制的不顺，多头管理现象日趋严重，增加了医疗机构负担。

10、卫生资源配置不尽合理，医疗市场有序竞争受到影响。医改后，由于医疗机构只要取得资格就能分享医保基金，而我市医疗市场供大于求状况非常严重，部门所有，条块分割，局部利益的驱动，不能形成医疗市场的有序、健康竞争，特别是分散在各个企事业单位的基层医务室，面广量大，难于管理，区域卫生规划实施已迫在眉睫。

第三部分思考与建议

一、关于医疗费用支付办法问题

1、现行支付办法实施情况

（1）现行支付办法实施情况

①从我市两年门诊及住院人均次费用与全省水平比较情况来看，我市水平远远低于全省水平，见表一。

②医改前后，我市医疗费用支出比较。详见第二部分成效第1点。

③1995年、1996两年医保基金收支情况

1995年市区实筹医保基金1.2亿元，实际发生医疗费用，1.03亿元，结余906.54万元；1996年市区实筹医保基金1.32亿元，实际支出医疗费用1.38亿元，超支600万元。

结论：“定额结算”办法对控制医疗费用特别是均次医疗费用起到了很好的作用。

（2）1997年1~6月份“总量控制、定额结算”办法实施情况。

①1997年上半年与1996年同期比较，仅以市直七所医院参保有关情况为例，见表二。

②医保基金收支情况

1997年1~6月份，市区实筹医保基金7473.60万元，实际发生费用7708.73万元，但今年预算总控指标仅为6427.00万元，实际医疗费用已超支1281.73万元。

结论：由于实行了总控，1997年医保实际费用与去年基本持平，未再出现迅猛增长的势头，但由于1997年的指标是以经费直接下达，没有给医疗收入有一个实际的增幅，故超总控指标现象突出。

表一：镇江市就诊病人均次费用与全省水平比较

表二：1996、1997上半年市直医院有关参保指标同期比较

2、现行支付办法弊端

①医疗机构为防止超总控，降低均次服务水平，人为压低处方值。

②受利益驱动，人为分解处方、重复挂号、二次返院，增加工作量。

③不利于患者合理分流。

④不利于新技术、新项目开展，一程度上影响了医疗机构发展。

3、完善支付办法的建议

建议一：总量控制+定额核算

“总量控制”，指对医疗机构参保业务收入年递增幅度控制在一定范围之内。递增幅度的确定要考虑到三方面的因素；筹集资金年递增幅度；当年物价上涨特别是卫生材料及药品价格工作时平均值，医疗机构正常、适度发展幅度。

“定额核算”，指医疗保险机构对医疗机构的结算，以当年发生的在总量控制幅度以内的收入除以前三年医疗机构工作量平衡值，得出比值为兑付依据。

建议二：总量控制+定额结算

“总量控制”同上。

“定额结算”，19年定额标准要有所调整，并进一步细化，拟定为：输液病人标准；不同等级医院拉开档次；新技术、新项目，单独给付；转诊病人只能包干人次，费用由基金中心总控；离休干部单独结算。

建议三：进一步完善1997年“总额控制、定额结算、质量管理、定期考核办法”。

1、坚持“以收定支”的原则，对年度内参保职工医疗费用实行总量控制，即在当年医疗保险基金收入预算内，编制当年医疗费用支出预算，除提留一定比例作为个人帐户沉淀和风险金外，其余作为当年医疗费用总控指标。

2、定点医院就诊的参保病人业务工作量（含门诊、住院），以上年度实际工作量为基数，剔除不规范医疗行为而增加的工作量，加上自然增长工作量，作为当年控制指标。

定额结算标准参照上年定额标准，结合医疗费用总控指标、工作量总控指标综合测定，使业务工作量、定额标准与医疗费用之间建立一个平衡关系。

各级各类医院实行不同的结算标准，适当拉开定额档次。

3、期后均次偿付。运用经济手段控制医疗机构下降定额标准。超过总控指标的工作量不予结算，低于总控指标的工作量按实结算，用以调节实际定额和结算定额的关系，达到以下几个目的；

a：能较好地解决总量平衡问题，使医疗费用的宏观“总量控制”与微观定额结算有机的结合起来。

b：能防止医院压低实际定额标准，追求“剩余价值”，人为降低职工医疗水平，贯彻“因病施治、合理检查、合理用药”的原则。

建议四：实行“总额预算、定额管理、质量考核、年终结清”的办法。

按照“以收定支”的原则，年初进行总额预算，按月把预算指标分配到各定点医院，各定点医院按照月度计划指标执行，原则上不得降低定额标准，定期进行质量考核，年终根据质量考核及相关指标结清医疗费用。

样做使定点医院坚持有计划地安排指标，年终考核合格的按实结肖医疗费用；发现违规行为经查实按规定扣分，情节严重的取消定点资格，凡取消定点资格的医院其超出预算的医疗费用，一律不予结算，扣分的医院，每扣一分按实际发生医疗费用总额扣罚1~3个百分点。

二、关于医疗机构医改前后经济运行状况的分析

在这次调研中各医疗机构所反映的情况，结合各医院所填调研表格和卫生局1993~1996年、1997年上半年财务决算汇总表及有关资料，对市直七所医院1993年至1997年上半年经济运行状况分析如下：

1、工作量呈上升趋势

（1）门急诊人次：1993年为163.75万人次，1994年为151万人次，1995年为152.84万人次，1996年猛增到206.35万人次，比上年增长35%。1997年上半年又比上年同期增长5.85%。

（2）出院人次：1993年为4.02万人次，1994年为4万人次，1995年为4.15万人次，1996年增加到4.77万人次，比上年增长14.94%。

（3）参保职工门急诊人次和出院人次增幅更大。1996年参保职工门急诊人次为118.44万人次，比1995年的57.74万人次增长52.56%；出院人次1996年为2.09万人次，比1995年的1.29万人次增长62.69%；参保职工门急诊人次站总人次的比重也从1995年的37.8%提高到1996年57.4%，出院人次比重从1995年的31.1%提高到1996年的43.8%，这一现象的产生主要是由利益驱动所致，受定额结算和总控的影响，为避免在结算过程中利益减少（医院反映定额结算和总控的影响，为避免在结算过程中利益减少（医院反映定额偏低），医院采取降低处方值、分解处方，二次返院的办法，从而导致工作量大幅度上升。另外，1995年上半年参保不到位对人次的变化有较大影响。

2、医院业务收入增幅比例下降，收入结构有所调整

（1）业务收入总量仍有增长，但增幅下降。1993年比1992年增长47.26%，1994年比1993年增长39.5%，1995年比1994年增长6.8%，1996年比1995年增长17.79%，1997年上半年比去年同期增长7.17%。

（2）参保业务收入增幅未得到有效控制。1996年参保职工业务收入为1.12亿元，比1995年的0.84亿元增长33.3%，参加职工业务收入占总收入的比重也从1995年的39.5%提高到1996年的44.7%。（需要说明的是，1994年底的突击消费和1995年上半年参保不到位以及1995年底医疗劳务技术价格调整，对扩大两年参保收入差距有较大影响）

（3）收入结构受劳务技术价格调整影响发生微变。1993年、1996年劳务技术价格作了较大调整，当年医疗收入增幅较大，1996年医疗收入比1995年增长25.11%，1993年至1996年医疗收入占总收入比重分别为45.1%、40%、42.3%、44.9%，药品收入（含药品优惠价格收入）占总收入的比重分别为49.9%、52.7%、50.2%和48.7%。

3、人员经费支出增长较快，部分项目支出存在不规范

从1993年~1996年，人员经费从1993年的2788万元增加到1996年的6474万元，增长了1.3倍，而总支出增长72%，在职人员的人均工资水平（工资和补助工资）也从1993的4913元增加到1996年的11815元。一般修购费提取标准年度之间不尽一致，（应按业务收入的7%提取，而1993年、1995年按15%提取，多提８％），造成总支出的不真实，不可比。

４、医院收益水平有所下降

1993年~1996年收支结余分别为-112.8万元、457万元、-880万元、248万元，1993年、1995年是因多提一般修购费而形成负结余，调整后分别为915.4万元和671万元，调整后的收益率分别为6.41%、2.29%、3.15%、0.99%。

5、医院经费自我补偿能力并未削弱，可动用资金略有增长

（1）1993年~1996年总支出（1993年、1995年为调整后的支出）占总收入的比重分别为93.6%、97.7%、96.8%、99%，虽然1994年、1996年比例偏高，主要是人员工资大幅度调整增加了支出，但医院从其收入中弥补支出的能力在医改前后的变化是有限的。

（2）医院的可动用资金，包括一般修购费，大型设备更新维护费，收支结余（未含提取的职工福利费、卫生发展基金、财政拨款），1993年为3066.2万元，1994年为3342万元，增长8.99%，1995年为3908万元，比上年增长16.94%，1996年为3880万元，与上年基本持平。

6、医院资产、负债总量均有增长，资产负债率略有上升

（1）1994年~1996年资产总量比上年增长的比例分别为19.75%、24.7%和14.4%；

（2）1994年~1996年负债总额比上年增长的比例分别为39.1%、15.8%、26%；

（3）1993~1996年资产负债率分别为26%、30.2%、28%和30.9%。

7、结论

综上所述，调研组认为，医院的经济运行状况还是好的，医改对医院经济的影响有限，但基本上实现了平稳过渡。主要矛盾在于支出增幅较快，三角债务加剧，人欠、欠人现象严重，资金周转困难。此外，在财务管理和会计核算方面，财务制度建设和财务分析尚需加强，会计核算方法亟待完善，这样，才能客观公正，准确地评价医院经济活动情况。

三、关于医疗界定的问题

1、医改后，我市基本医疗界定实施情况

（1）基本诊疗技术报销范围及自费范围。其中包括完全由社会统筹支付的项目（指凡符合职工医疗保险药品报销范围的药品和确因病情需要和各种检查、诊治费用）；特殊诊疗技术，如一些特殊检查项目，特殊器官移植等，社会统筹支付一部分，个人自付一部分；完全自费项目，包括一些美容、康复、咨询等项目，完全由患者个人负担。

（2）基本药品报销目录。其中包括完全可以报销的中、西药，共计2975种；半报销（个人自付50%，基金中心支付50%）共计10种（其中包括特殊用药、抢救时超范围用药）；完全自费，凡不在报销范围的药物，全属自费药品。

（3）基本设施。普通综合病房单元标准以内费用，如规定床位费等，一般高出标准则要自己负担费用。

（4）基本医疗费用给付额的界定，也即大额封顶线。我市定为全年累计费用不超过3万元。3万元以内费用由统筹与个人分摊；3万元以上，10万元以内，由大病互助基金及单位支付；10万元以上，社会统筹不再支付。

两年的实践证明，由于对基本医疗界定过于原则，操作性不强，在实际运行中，碰到一些难点。

2、基本医疗界定的难点

（1）基本诊疗技术难以界定，变相医疗技术发支付矛盾

（2）基本药物目录的相对稳定与医疗水平进展的不协调性

（3）基本报销范围外延界定不清

（4）基本费用界定不严，造成统筹费用大幅度超支

3、建议

为城镇职工提供基本医疗，是我市职工医疗制度改革的目标之一，但如何界定基本医疗水平，直接关系到能否实现“以收定支、收支平衡、略有节余”，因此有必要对基本医疗界定作一有益探索，为此提出：

（1）基本医疗概念：是指适应绝大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构采用适宜技术所能提供的，医疗保险基金有能力偿付的医疗服务（2）基本医疗界定必须遵循的原则

①基本医疗保障的范围与水平，要与我市生产力发展水平及国家、企业、个人承受能力的相适应，要与筹资水平相适应，既要保证医疗需求，又要控制费用不合理增长。

②基本医在不同时期，不同地区具有不同的内容与范围

③基本医疗范围要与工伤、生育、交通事故等范围严格划分

（3）基本医疗界定方法

①基本诊疗技术。根据诊疗技术的应用范围，使用的广泛性，技术成熟程度以及医疗费用高低，分为三类不同给付办法：

a：自付范围，主要系指非诊疗所必需的，诊疗效果有待于进一步确定及昂贵的大型设备；科研性质的新技术、新项目；非治疗性的项目（如美容等）。

b：按比例报销范围，主要是疗效肯定但费用支出较大的诊疗技术，必须由个人和统筹各承担一部分。

c：基本报销范围，以上两项以外的诊疗项目。

②基本药物。根据临床基本需要，完全有效，方便使用，经济合理等原则，分为三大类：

a：报销药物：疗效肯定，毒副作用小，使用广泛，价格合理，能支付费用的药物，该种类占全部目录85%以上。

b：部分报销药物：疗效肯定，毒副作用小，使用相对广泛、价格比较昂贵，但尚能按比例支付的药品，该类占全部目录5%，个人负担50%。

c：自费药物。

③基本生活设施。包括就诊环境、病房条件等与技术非直接相关的辅助性服务设施。由当地物价部门、卫生部门共同核定。

④基本医疗费用给付额封顶。目前拟定为3万元，超支范围的，个人、单位各自承后或采用其他补充保险解决。

四、关于政府补偿机制问题

1、现行补偿状况

（1）现行财政投入情况：一是地方财政预算安排的卫生、中医事业费，包括医院的差额补助费和卫生发展基金；二是上级财政追加安排的心项补助和基建拨款；三是地方财政安排的医疗机构在职人员和离退休人员公费医疗经费（见表一）。

（2）价格政策调整增收情况：1995年11月28日，我市增设诊疗费，提高劳务技术服务价格，增加了医院的净收入（见表二）。

2、完善补偿机制的难点

（1）地方经济发展水平和财政状况难以达到省委、省政府和医疗机构的要求，仅人员经费50%由财政安排就需增加财政支出1200多万元，这是地方财政难以承受的。

（2）我市区域卫生规划尚未实施。而市直医疗资源供大于求，且配置不尽合理，财政补偿难以纳入规范、有序、合理的轨道。

（3）财政补偿难以与医院业务收入的增长、劳务技术价格的调整有机地联系起来。

表一：1993~1996年财政对市直医院投入情况

表二：1996年市直医院收入有关情况

（4）政府对医院的资金分配行为难以宏观调控，自身利益的客观存在难以把补偿到位与医疗行为的规范、卫生事业有序发展统一起来。

3、完善补偿机制的建议

（1）补偿原则。坚持以区域卫生规划为前提；坚持以与地方财力相适宜为条件；坚持以核定医院收支、收支平衡为基础；坚持以卫生事业有序发展为目标。

（2）补偿办法。逐年增加对卫生事业的投入，使其增长幅度不低于财政支出的增长幅度；政府举办的各类医疗机构的基本建设及大型设备购置、在区域卫生规划的前提下，纳入政府的基本建设计划和财政预算，根据财力状况，统筹安排；政府举办的各类医疗机构的离退休人员费用和医疗保险费用由财政预算安排；市（区）且级医疗机构人员经费（财政供给口径）财政补助标准为50%，根据财政状况，逐年分步落实到位。

（3）配套措施。在医、药分业未实施前，实行医药分开核算，药品净收入金额上交市卫生主管部门，由财政、卫生部门根据支出预算和卫生事业发展计划返还；政府投资的基本建设大型设备形成的固定资产折旧资金全额上交政府，作为政府的卫生发展专项基金；规范医院的财务分配行为严格执行财务制度，各项基金的提取要经卫生、财政部门核定后，方可列入支出；医院每年要编制收以预算，对固定资产的投资要经过卫生、财政部门逐级审核，报政府审批。

五、关于医院内部改革和社会配套改革问题

1、当前存在的主要问题

（1）医疗资源配置不尽合理。主要表理在，一是医疗人力资源供大于求，且质量偏低；二是总量发展过快，存量结构、布局不合理；三是各级医疗机构服务功能定位不清。

（2）“药改”与“医改”不配套。主要表现在，一是药品市场管理较为混乱；二是药品价格地方政府难以控制；三是药品收入占医疗机构业务收入比重仍然偏高，医疗机构追求药品的利益，实现“以药养医”的现象难以消除。

（3）医疗机构的内容运行机制不完善。主要表理在，一是缺乏合理的人员流动、淘汰制度；二是工资制度难以体现“质量、服务、贡献”的目标；三是内部经济管理制度中对“综合目标管理责任制”考核指标偏重于收入的评价，成本效益分析薄弱。

2、建议

（1）逐步推行“医、药”分业。实行“医、药”完全分开，分别建立医疗服务体系和药品供应管理体系，建立专营的“药品供应中心”，药品统一进货，统一价格、统一管理，在各医疗机构设立药品供应连锁店，医疗机构不再依靠“药品差价”来实现自我补偿，而是以医疗技术、服务水平和服务质量来实现社会公平竞争，体现医务人员部分劳务技术价格。

（2）加快区域卫生规划的科学制定和实施。按照国民经济发展水平与卫生事业同步发展的原则，全百规划，统筹安排，合量配套和调整医疗卫生资源，提高资源利用效率，实现医疗卫生全行业宏观管理。改革城市卫生服务体系，发展社区卫生服务，科不确定医疗机构服务功能。

（3）改革医疗机构工资、人事制度、提高工作效率。打破大锅饭、铁饭碗，实行收入与贡献挂钩，引进竞争机制，对卫技人员实行全员聘任制，建立人才流动制度；完善医疗服务成本核算制度，建立医疗服务价格体制。