【案情摘要】

原告姬×与王×系夫妻，二00八年十一月七日在深圳市龙岗区布吉医院生下女儿，跟随两原告在深圳生活，生长发育正常。二0一0年八月二十四日21点37分，1岁零10月的女儿因发热一天，进食差、伴精神萎靡、有时惊跳和下肢皮疹到被告深圳市儿童医院挂号就诊，医生在22点09分才接诊，门诊初诊病历记载初步诊断为重症手足口病与心肌损伤，但并未按重症病人立即收住院，而是放在一个摆满二十张床、每个床位仅有一个输液吊架的简陋房间留观，而且既未及时化验检查和用药治疗，也未及时向家属书面告知病情与医疗措施、医疗风险。其化验报告单在三小时后，即八月二十五日1点15分才给家属拿到。血五分类报告白细胞总数与中性粒细胞明显升高，淋巴细胞明显降低，提示病情严重，但治疗仍迟延在四小时后，即八月二十五日2点15分才开始输液用药。由于被告延误诊治，患儿病情非但没有好转，反而加重，医生才在留观22小时后，于八月二十五日20点05分收入重症监护室住院救治，才向家属书面告知了病情。但为时已晚，患儿住院救治16小时后，因抢救无效于八月二十六日11点45分宣告临床死亡，整个医疗过程38小时，医疗费用7289.84元。

以上患儿就诊时属重症病例和就诊接诊、化验检查、用药治疗、留观22小时待病情恶化才收住院、住院16小时死亡等时间事实有病历记载和被告在的答复材料中确认的客观事实证实。因此，根据国务院《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转院”；卫生部《手足口病诊疗指南2010年版》“七、处置流程”也强调“重症病例应住院治疗。”但被告对一个不足2岁的重症患儿却放在门诊留观不及时收住院、不及时化验检查、不及时用药治疗和不及时履行告知义务，在留观延误22小时待病情恶化后才收住院，这显然违反了医疗卫生管理法律法规、部门规章和诊疗规范，没有尽到诊疗职责与义务，存在明显的医疗过错。被告在给家属的答复材料中对上述诊疗时间事实予以了确认，却又认为“不存在延误治疗的情况，认为患儿死亡是疾病自然转归的结果”。

综上所述，由于被告在门诊留观延误诊治的医疗过错行为致使患儿住院救治无效死亡，给两原告造成了经济上和精神上的损害，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，两原告向深圳市福田区人民法院提起诉讼，请求法院判决被告承担医疗损害赔偿责任，赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金共计三十余万元。

【处理结果】

法院在审理过程中委托广东南天司法鉴定所对被告的医疗过错及其与死亡后果的因关系进行司法鉴定。广东南天司法鉴定所做出粤南（2011）临证字第12号司法鉴定书，认为医方未将重症手足口病患儿收住院、而予在门诊留观处理违反《手足口病诊疗指南》中“重症病例应住院治疗”的规定存在过错；但同时又认为“其在留观室的治疗方案是符合手足口病的治疗原则的。……故患儿的死亡是病情严重恶化的结果，与医方存在的医疗过错无因果关系。”对此，两原告提出异议，要求重新进行司法鉴定。法院遂委托广州中山大学法医鉴定中心重新鉴定，广州中大法鉴中心（2011）医鉴字第Y0217号司法鉴定书认定《手足口病诊疗指南（2011版）》规定“重症病例应收住院治疗，危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。……但8月25日凌晨1：15分急诊检查医生发现被鉴定人偶有惊跳，考虑手足口病伴有神经系统受累，属于重症病例，但医方直到当日20：05分才收入儿科重症监护室，存在迟延将患者收入院的过错行为”；在患者病情危重时，医方仅向患者家属口头告知病情，而未见家属签字，存在病历记录不规范，沟通不足等缺陷。鉴定意见为：1、被鉴定人符合手足口病（危重型）、脑干脑炎致中枢神经系统功能衰竭死亡。2、深圳市儿童医院对被鉴定人的诊疗行为存在不足，其不足与被鉴定人的死亡无直接因果关系，其间接参与度小于10%。

福田法院判决认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。两份司法鉴定书均认为被告存在未及时将患者收入院的医疗过错，该过错行为对手足口病患者，尤其是作为一名小于三岁的患者的治疗还是具有一定的影响。因此，本院认为被告的过错行为对患者死亡的损害后果起到轻微作用，综合考虑本案的实际情况和被告的过错程度，酌定被告诊疗过错行为对患者死亡后果的参与度为20%，故依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，判决被告赔偿两原告的各项损失6万元。

一审宣判后，被告不服提起上诉，认为：1、鉴定意见认为没有直接的因果关系就不应赔偿。2、如果要赔偿也只是在鉴定意见提出的10%以内，不能超出。深圳市中级人民法院经审理后认为，本案争议的焦点为儿童医院的医疗行为与患儿死亡后果之间是否存在因果关系。经广东南天司法鉴定所和中山大学法医鉴定中心两次司法鉴定，儿童医院确实存在没有将患者及时收入院的过错，依常理分析，该过错对手足口病患者，尤其是作为一名小于三岁的患者的治疗的确可能存在一定影响。基于适当保护受害人利益，抚慰患者家属角度考虑，原审法院酌定儿童医院对患者死亡承担20%的赔偿责任比例合理，本院予以确认。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第（一）项之规定，判决驳回上诉，维持原判。

【要点评析】

本案的要点在于因果关系的认定。广东南天司法鉴定所的鉴定书在前面确认医方未将重症手足口病患儿收住院、而予在门诊留观处理违反《手足口病诊疗指南》中“重症病例应住院治疗”的规定存在过错；而在后面又认为“其在留观室的治疗方案是符合手足口病的治疗原则的。……故患儿的死亡是病情严重恶化的结果，与医方存在的医疗过错无因果关系。”这也就是说，前面的有过错认定是重症患儿不能在门诊处理，但医方未收住院放在了门诊处理；而后面的无因果关系认定又是该重症患儿在门诊的留观处理符合治疗原则，换言之也就是重症患儿能够在门诊处理。因此，这一不能一能，一否定一肯定，明显自相矛盾，把医疗条件绝然不同的门诊和住院、重病和轻病混为一体。在此情况下，只有通过重新鉴定来纠正，否则将承担败诉的结果。

果然，重新鉴定后改变了这一结局，也就是中大的鉴定意见认为虽然过错行为与死亡后果没有直接因果关系，但“其间接参与度小于10%”，也就是诊疗过错行为与死亡后果存在间接因果关系。这就认定了迟延收住院的医疗过错也是造成死亡的原因力，二者存在间接的因果关系，或者说具有侵权法上通行的相当因果关系。所以两级法院均确认了本案件中的因果关系进行了损害赔偿判决。并且值得肯定，法院还采纳了代理律师对鉴定意见书参与度比例太低、有失公平的代理意见，把赔偿比例提高了一成，保护了受害患者的合法权益。