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河南省-河南省平顶山市开展离退休职工医疗费用社会统筹的情况

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2020-06-12 16:19

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我市的退休职工医疗统筹是在17年与全民企业职工退休费用社会统筹同时开始的，全市所辖的5县1市1区和市区有614家企业、1.66万名退休人员参加了医疗统筹。几年来经过不断总结和改进，我市的医疗统筹工作得到稳步发展。从17年到1990年上半年，全市总计提取医疗统筹金8518567元，支出11044210元，月人均支出16.6元，医疗费的开支基本上控制在比较合理的范围内，基本达到了"保证医疗、克服浪费"的目的。

一、我们的主要作法和体会

1、合理确定征集基数，建立医疗统筹基金。建立医疗统筹基金是开展退休职工医疗费统筹的提前。我们本着"以支定收、略有结余"的原则，根据企业退休人员医疗费实际支出情况，考虑退休人员的增长因素和企业负担能力，确定了退休人员的医疗费征集标准为每人每月12.5元，全市总计约占统筹企业职工工资总额的1.4%。我们将医疗费与其他退休费用统筹项目合起，采取一个比例统一提取的办法向参加退休费用统筹的企业进行征集。在资金上我们实行的是统一管理、建立医疗统筹基金科目分户设帐单独核算。

医疗费支出影响因素多，变化系数大，难以控制。我们的征集数额不大，再加上管理经验不足，预料到医疗费超支很难避免。为此，我们建立了医疗后备基金--生活困难补助费，并将它列为退休费用统筹项目之一。标准是按退休职工实有人数每人每月8.3元，从统筹金中划出，单独核算。这项基金的职能有两个：一是对生活发生困难的退休人员给予救济（其中包括对因医疗超支多、个人负担过重的给予救济）；二是在医疗基金入不敷出时进行弥补。几年来的实践证明，生活困难救济作为医疗后备基金，在保证退休职工医疗方面，发挥了积极的调剂作用。

2、实行医疗开支与个人利益挂钩，建立自我约束机制。为用好医疗统筹基金，解决保证医疗和克服浪费现象之间的矛盾，我们采取的办法是医疗费支出与个人利益适当挂钩，增强退休人员"费用意识"，以减少浪费现象。我们规定，社会保险部门按退休人员月人均12.5元标准，从统筹退休养老基金中划出作为退休人员医疗费用，门诊治疗每人每月6元，超过部分个人负担30%；住院治疗、药费、治疗费据实报销，床位费个人负担20%。对离休干部，建国前参加革命的退休人员和因工伤退休，旧伤复发的退休人员的门诊和住院费用我们实报实销。实践证明，退休人员个人负担比例应适度。过大，会影响其生活，起不到保证医疗的作用；过低力度不足，对人们的利益触动不大，效果则不明显。

3、强化管理，保证医疗费统筹工作的健康发展。要实现"保证医疗、克服浪费"，管理是关键，我们主要采取了以下几点措施：

（1）实行定点医疗。一般是乡卫生院和当地公费医疗医院为定点单位，有的还指定了专门医生。非定点医疗单位和非指定医生看病不予报销。郏县聘请了本地有名望的医生组成巡回医疗队，为离退休人员登门看病，一月巡诊一次，不仅解决了退休人员找名医看病难的问题，还建立起了全县离退休人员的病历档案，为控制医疗费支出提供了可靠资料。

（2）实行双处方制度，报销医疗费必须有医疗单位的处方，处方的划价必须与报销单据相符。

（3）加强住院管理。退休职工住院必须向社会保险机构报告，转院须经社会保险机构批准，否则，药费按门诊报销。

（4）聘请医疗卫生人员协助把好药费报销关。每月初为医疗费报销时间，由医务人员统一审查处方，询问病情、核销药费、有效地杜绝了弄虚作假现象。郏县实行两个月，药费支出下降20%。

3、根据实际情况，确定管理形式。目前采取的是两种形式，一种是社会保险机构直接管理，退休职工直接到社保局报销，住院由社保部门与医疗单位进行结算，与企业基本上脱钩。市属各县（市）区实行的都是这种办法。二是通过企业进行管理。市区管理范围大、退休人员多、实行社会化管理条件还不具备，退休人员仍到原企业报销，企业向社会保险局核销。企业对医疗费管理状况，直接影响着医疗费支出大小。为此，我们加强了对企业的监督和检查。工作人员定期深入企业检查医疗费报销情况，好的给予表彰，超支的医疗费据实以追补对管理混乱不执行统一管理办法的，指明问题，医疗费的超支部分酌情追补，由企业适当负担一部分，以促进其改进管理。

二、取得的效果

1、退休人员的医疗有了可靠的保障。统筹前，多数企业退休人员同在职职工一样实行医疗费包干。但由于基数低，超支又不报，起不到医疗保险的作用，特别是一些经济效益差的企业，职工工资都不能保证，退休人员药费更无力报销。统筹后，虽然门诊也规定了限额，但基数比统筹前大，并且超支部分仍可报销70%，住院费用基本上全报，退休人员的医疗有了保证，也不再受企业经营状况影响了。市罐头厂由于经营不善，企业亏损严重，统筹金长期无力交纳，但我们每月仍按时把退休金和医疗费拨给企业，使退休职工医疗得到保障。退休工人高兴地说："这下子我们看病再也不作难了"。统筹几年来，没出现过退休人员因医疗费不能报销而告状的现象。

2、减轻了企业负担，挽救了一批小企业。统筹前，医疗费由企业负担。那些微利企业和小企业最怕出现大病号。市饮食服务公司下属一家饭店，有一退休职工患肠癌，住院一年半多花费两万元，使这个微利企业造成亏损。饭店经理惴惴不安地说"再出一个这样的病号，我们就该关门了。"统筹使这类问题得到解决。市皮塑公司是年利润仅5000元的小型企业，该单位一位离休干部在北京住院二年多，每年医疗费支出都达上万元，我们核实后给予了追补，使企业摆脱了经济压力。公司经理说："是医疗费和统筹，挽救了我们这个企业。"

3、减少了医疗费浪费现象，使医疗费开支控制在比较合理的范围内。17年全市有离退休人员14426人，提取医疗费1763047元，支出1473533元。月人均支出10.2元，人均结余2.3元；18年全市共有离退休职工15304人，合计提取医疗费2354718元，支出380485元，月人均支出16.8元。人均超支4.3元。19年全市共有离退休职工15491人，提取医疗费2490810元，支出为4174264元，月人均支出22.4元，人均超支10元；1990年全市共有退休人员16638人，上半年提取医疗费1909992元，支出2315927元，月人均支出23.1元，人均超支10.6元。19年以来，我市医疗统筹基金虽连年发生超支，如考虑到药价大幅度上涨情况，我们又没有调整提取标准，超支是正常的，人均支出水平也是比较切合实际的。如果与在职职工相比，1990年退休职工药费支出是在职职工的153%，与统筹前相比，比重下降了15.8%。

目前也存在一些急待解决的问题。如医疗费提取金额没有按比例划转，几年来一直没变，造成医疗费超支，影响了医疗基金的准确核算。市区的医疗经费管理社会化程度不够，企业负担仍较重。离休干部的医疗管理急待加强，据调查，今年上半年每人每月平均开支医疗费136元，数额较大，退休工人对此反映强烈。社会医疗追求经济效益，医疗统筹金浪费现象时有发生。

我们针对存在的问题，进一步修改了管理办法，并打算在不增加企业负担的情况下，适当调整医疗费提取比例，按退休职工月人均25元的标准从退休统筹金中划转医疗费，在有条件的地方建立社会保险部门自己的医疗机构。我们决心在实践中不断摸索经验，采取有效措施，以推动我市退休职工医疗制度改革的深入发展。

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